Endometriálny karcinóm
Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice – endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec.[1] V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).
| Endometriálny karcinóm | |
 Endometriálny karcinóm s prerastaním do svaloviny maternice. Pooperačný preparát. | |
| Klasifikácia | |
|---|---|
| MKCH-10 | C54: Zhubný nádor tela maternice C54.1: endometrium (odkaz) |
| Klinický obraz | |
| Postihnutý systém | maternica |
 Pozri aj Medicínsky portál | |
Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom.[2] Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.
Patológia
upraviťPribližne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:[3]
- Endometrioidný adenokarcinóm (50%, väčšinou nízky až stredný stupeň malignity)
- typ s epidermoidnou diferenciáciou (adenoakantóm)
- viloglandulárny typ
- sekrečný typ
- s bunkami s cíliami
- Mucinózny adenokarcinóm
- Serózny adenokarcinóm/papilárny serózny karcinóm (18%, vysoký stupeň malignity, najagresívnejší typ)
- Svetlobunkový karcinóm (1 – 6%, vysoký stupeň malignity)
- adenoskvamózny karcinóm (8%)
- epidermoidný karcinóm
- karcinóm z prechodných buniek
- malobunkový karcinóm
- nediferencovaný karcinóm
Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.
Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.
V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.
Príznaky
upraviťNajčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.
Diagnostika
upraviťUltrazvuk
upraviťPri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje 5 mm (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.[4][5]
USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.
Biopsia endometria
upraviťJednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie.[6] Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.
Magnetická rezonancia
upraviťCieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.[7]
Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.
Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako hlboká invázia sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.
Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad 10 mm v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%).[8] Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.[9]
Počítačová tomografia
upraviťPočítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.
Staging
upraviťUrčenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov.[10] Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:
| TNM | FIGO | |
|---|---|---|
| TX | – | Primárny nádor (TU) sa nedá posúdiť |
| T0 | – | Bez dôkazu prítomnosti primárneho TU |
| Tis | – | Karcinóm in situ |
| T1 | štádium I | TU ohraničený na telo maternice |
| T1a | IA | TU ohraničený na endometrium |
| T1b | IB | Infiltrácia menej ako 1/2 hrúbky svalovej vrstvy (myometrium) |
| T1c | IC | Infiltrácia viac ako 1/2 hrúbky myometria |
| T2 | štádium II | Postihnutie krčka maternice (TU sa nešíri mimo maternicu) |
| T2a | IIA | TU postihuje len žľazovú (endocervikálnu) časť krčka maternice |
| T2b | IIB | TU infiltruje strómu krčka maternice |
| T3 a/alebo N1 | štádium III | Šírenie TU mimo maternice, ohraničené na panvu (bez postihnutia konečníka alebo močového mechúra) |
| T3a | IIIA | Postihnutie serózy (viscerálneho peritonea) maternice a/alebo adnex a/alebo pozitívna cytológia z peritoneálneho výplachu |
| T3b | IIIB | Šírenie TU do pošvy (priame prerastanie alebo mts) |
| T3c | IIIC | Metastázy do intrapelvických a/alebo paraaortálnych lymfatických uzlín (LU) |
| štádium IV | ||
| T4 | IVA | Šírenie do močového mechúra a/alebo konečníka |
| M1 | IVB | vzdialené metastázy (s výnimkou mts do vagíny, peritonea panvy a adnex) |
K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.[11]
Chirurgická liečba
upraviťChirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.
Rádioterapia
upraviťRádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).
Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.
Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.
Chemoterapia
upraviťChemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.
Prognóza
upraviťNezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou.[13] Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.
5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.
Zdroje a referencie
upraviť- ↑ Parkin DM. et all. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 55 (2002): 74-108 *pdf (eng.) Archivované 2009-08-02 na Wayback Machine
- ↑ Kaaks R. et all. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (2002): 1531–43.
- ↑ Danihel L. a kol. Karcinóm endometria - histopatologická klasifikácia a charakteristika. Gynekol prax 2005; 3 (1): 9-12.
- ↑ Smith-Bindman R. et all. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 280 (1998): 1510–17.[1]
- ↑ Tabor A. et all. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 99 (2002): 663–70.[2]
- ↑ Inštruktážne video biopsie endometria
- ↑ Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.
- ↑ Manfredi R. et all. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MRimaging in surgical planning. Radiology 231 (2004): 372–78.*.pdf (eng.)
- ↑ Keller T. et all. USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results. Eur Rad 2004, vol. 14, no6, pp.937-44.
- ↑ Creasman WT. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 58 (1995): 157–58.
- ↑ Frei K. A. et all. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrastenhanced MR imaging – a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 216 (2000): 444–49.*.pdf (eng.)
- ↑ Santin AD et all. Current treatment options for endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther 4 (2004): 679–89.[3]
- ↑ Agboola OO et all. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. CMAJ 157 (1997):879–86.*.pdf, eng
