Wiki Հայերեն 2023
ՀայերենDeutschEnglish

Էնդոմետրիոզ

Էնդոմետրիոզ, ախտաբանական վիճակ, որի ժամանակ դիտվում է արգանդի էնդոմետրիալ շերտի (հյուսվածքային շերտ, որը պատում է արգանդը ներսից) բջիջների հավելյալ աճ այդ շերտից դուրս[2][3]։ Առավել hաճախ հանդիպում է ձվարանների, ֆալոպյան փողերի, արգանդը և ձվարանները շրջապատող հյուսվածքների վրա, երբեմն կարող է դիտվել մարմնի այլ հատվածներում[4]։ Հիմնական ախտանիշներն են կոնքի շրջանի ցավը և անպտղությունը[5]։ Ախտահարումն ունեցողների գրեթե կեսի մոտ առկա են կոնքի շրջանի քրոնիկ ցավեր, մինչդեռ 70%-ի մոտ ցավը սրվում է դաշտանի ընթացքում[5]։ Ցավը սեռական ակտի ժամանակ նույնպես տարածված է[5]։ Անպտղություն զարգանում է ախտահարվածներից կեսի մոտ[5]։ Պակաս տարածված ախտանիշներից են միզային կամ աղիքային ախտանիշները[5]։ 25% կանանց մոտ ընթանում է անախտանիշ[5]։ Էնդոմետրիոզը կարող է ունենալ և՛ սոցիալական, և՛ հոգեբանական հետևանքներ[6]։

Էնդոմետրիոզ
Endometriosis.jpg
Տեսակհիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտությունգինեկոլոգիա
Հաճախություն10.8 միլիոն (2015)[1]
Commons-logo.svg Endometriosis Վիքիպահեստում

Պատճառը լիովին պարզ չէ[5]։ Ռիսկի գործոն է ծանրացած ընտանեկան անամնեզը[4]։ Էնդոմետրիոզի օջախները արյունահոսում են ամեն ամիս՝ հանգեցնելով բորբոքման և սպիական փոփոխություների[4][5]։ Էնդոմետրիոզի ժամանակ դիտվող հյուսվածքային աճը չունի քաղցկեղային բնույթ[4]։ Ախտորոշումը սովորաբար հիմնվում է ախտանիշների և տեսապատկերման տվյալների համադրման վրա[4], այդուհանդերձ, ամենահավաստի ախտորոշիչ մեթոդը բիոպսիան է[4]։ Նմանատիպ կլինիկական դրսևորումներով են ընթանում կոնքի բորբոքային հիվանդությունը, գրգրված աղիքի համախտանիշը, ինտերստիցիալ ցիստիտը և ֆիբրոմիալգիան[5]։

Նախնական տվյալների համաձայն ներքին ընդունման համակցված հակաբեղմնավորիչները նվազեցնում են էնդոմետրիոզի զարգացման ռիսկը[7]։ ֆիզիկական ակտիվությունը և ալկոհոլի չարաշահումից խուսափումը նույնպես կանխարգելիչ դեր ունեն[4]։ Չկան բուժական հատուկ միջոցներ, փոխարենը անցկացնում են վիճակը բարելավող ախտանշանային բուժում[5]։ Դա կարող է ընդգրկել ցավազրկող դեղորայք, հորմոնալ բուժում կամ վիրահատական միջամտություն[4]։ Առաջարկվող հիմնական ցավազրկողները պատկանում են ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերի շարքին (ՈՍՀԲԴ), օրինակ նապրոքսենը[4]։ Հակաբեղմնավորիչ դեղորայքի կանոնավոր ընդունումը կամ պրոգեստագենով ներարգանդային պարույրի օգտագործումը ևս կարող է օգտավետ լինել[4]։ Գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի համակորդների կիրառումը անպտղության դեպքում մեծացնում է հղիության շանսերը[4]։ Կոնսերվատիվ բուժման հանդեպ կայունության պարագայում դիմում են վիրահատական ճանապարհով խնդրի վերացման[4]։

Որոշ գնահատումների համաձայն, 2015 թվականի տվյալներով ամբողջ աշխարհում շուրջ 10,8 միլիոն մարդ տառապում էր այս հիվանդությամբ[1]։ Այլ աղբյուների տվյալներով կանանց 6-10%-ի մոտ կա այս ախտը[5]։ Էնդոմետրիոզն առավել հաճախ հանդիպում է կյանքի երրորդ և չորրորդ տասնամյակներում, թեև չի բացառվում հիվանդության սկիզբը մինչև 8 տարեկան աղջիկ երեխաների մոտ[4][8]։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է դիտվի մահացու ելք[9]։ Էնդոմետրիոզն առաջին անգամ որպես ինքնուրույն հիվանդություն նկարագրվել է 1920-ական թվականներին[10]։ Մինչ այդ Էնդոմետրիոզն ու ադենոմատոզը միասին էին դիտարկվում[10]։ Հայտնի չէ, թե ով է առաջինը նկարագրել հիվանդությունը[10]։

Նշաններ և ախտանիշներ

 
Նկարում ցույց է տրված էնդոմետրիոզի տեղակայումները

Ցավն ու անպտղությունը առավել տարածված ախտանշաններն են, չնայած կանանց 20-25%-ի մոտ հիվանդությունն ունենում է անախտանիշ ընթացք[5]։

Կոնքի ցավ

Էնդոմետրիոզի հիմնական ախտանիշներից է կոնքի շրջանի կրկնվող ցավը։ Ցավը կարող է լինել տարբեր ուժգնության՝ թեթև ցավերից ընդհուպ մինչև շատ ծանր սպազմատիկ կամ ծակող բնույթի ցավեր, որոնք սկսվում են կոնքի երկու կողմերից, մեջքի ստորին հատվածից, ուղիղ աղիքի շրջանից և, երբեմն, ոտքերով տարածվում ներքև։ Ցավի ուժգնությունը թույլ է կորելացվում հիվանդության ծանրության աստիճանի կամ մակարդակի (1 -ից մինչև 4) հետ, ընդ որում որոշ կանանց մոտ ցավը կարող է լինել շատ թույլ կամ ընդհանրապես բացակայել այն դեպքում, երբ նրանց մոտ առկա են էնդոմետրիոզի ընդարձակ տեղամասեր և սպիական փոփոխություններ։ Սրա հետ մեկտեղ կարող են նշվել ուժգին ցավեր այն կանանց մոտ, ովքեր ունեն էնդոմետրիոզի մի քանի փոքր տեղամասեր[11]։ Համեմատաբար ուժգին ցավեր կարող են դիտվել դաշտանի ընթացքում։ Ցավը կարող է սկսվել դաշտանի սկզբից մոտ մեկ շաբաթ առաջ, դաշտանի ընթացքում և հնարավոր է դաշտանի ավարտից մեկ շաբաթ անց։ Չի բացառվում նաև ցավերի մշտական առկայությունը հիվանդների մոտ։ Ցավը կարող է լինել տկարեցնող և ի վերջո հանգեցնել հուզական լարվածության առաջացման[12]։ Ցավային ախտանիշները, կապված էնդոմետրիոզի հետ, կարող են ներառել՝

  • դիսմենորեա (dysmenorrhea)` ցավոտ, մինչև իսկ անաշխատունակության հանգեցնող սպազմատիկ բնույթի ցավեր դաշտանի ժամանակ; ցավը հարաճում է ժամանակի ընթացքում և կարող է ուղեկցվել գոտկային շրջանի ցավերով
  • կոնքի քրոնիկ ցավ (chronic pelvic pain)` տիպիկ դեպքերում ուղեկցվում է մեջքի կամ որովայնի ցավերով
  • դիսպարեունիա (dyspareunia)` ցավոտ սեռական ակտ
  • դիզուրիա (dysuria) ` անմիզապահություն, հաճախակի միզարձակում, երբեմն ցավոտություն միզարձակման ընթացքում[13]
  • միտելշմերզ (mittelschmerz)` ձվազատման հետ կապված ցավեր[14]
  • մարմնի շարժումների հետ առաջացող ցավեր (bodily movement pain)` ի հայտ է գալիս մարզվելու, կանգնելու և քայլելու ժամանակ[13]

Հիվանդությամբ առավել խորը ախտահարվածների մոտ, ի տարբերություն մակերեսային ախտահարումով կանանց, դիտվում են կրակող բնույթի ցավեր և ներքին օրգանների ոչ լիարժեքության զգացում[15]։ Հայտնաբերված չէ կապ օրգանիզմում գործընթացի տեղակայման և ցավի տեղակայման ու ինտենսիվության հետ[15]։

Առկա են ցավի մի քանի պատճառներ։ Էնդոմետրիոզի օջախները արձագանքում են հորմոնալ խթանմանը և կարող են արյունահոսել դաշտանի ընթացքում։ Արյունը սահմանափակ ձևով կուտակված է մնում այնքան ժամանակ մինչև իմունային, արյունատար և լիմֆատիկ համակարգերի կողմից ներծծումը։ Առաջացող այտուցը կարող է բերել ցիտոկինների ակտիվացման, որոնք էլ դառնում են ցավի ուժգնացման պատճառ։ Ցավի այլ աղբյուր կարող է լինել օրգանների միջև կպումների առաջացումը։ Ձվարանները, արգանդը, արգանդափողերը, որովայնամիզը և միզապարկը կարող են միմյանց հետ սերտաճել։ Նման պարագայում ցավը կլինի մշտական, այլ ոչ միայն դաշտանի ընթացքում[16]։

Էնդոմետրիոզի ախտածագման մեջ նյարդային վերջավորությունների ընդգրկման դեպքում ձևավորվում է ուղղակի կապ ախտահարման դաշտերի և կենտրոնական նյարդային համակարգի միջև, ինչն էլ որոշում է ցավի զգացողության անհատական տարբերությունները, և, երբեմն, որոշ կանանց մոտ ցավը դառնում է բուն հիվանդությունից անկախ[11]։ Նյարդաթելերի և անոթների ընդգրկումը պրոցեսում պայմանավորվում է գործընթացով, որը հայտնի է որպես նեյրոանգիոգենեզ[17]։

Անպտղություն

Հիմնական հոդված՝ Էնդոմետրիոզ և անպտղություն

Անպտղությամբ տառապողների 1/3-ն ունի էնդոմետրիոզ[5]։ Էնդոմետրիոզով հիվանդների 40%-ի մոտ հայտնաբերվում է անպտղություն[5]։ Անպտղության առաջացման մեխանիզմը գլխավորապես կախված է հիվանդության փուլից՝ վաղ փուլերում վերջինս ունի երկրորդային բնույթ, ածանցվելով բորբոքային գործընթացից, իսկ ավելի ուշ փուլերում կոնքի խանգարված անատոմիան և կպումները խոչընդոտ են հանդիսանում բեղմնավորման համար[18]։

Այլ ախտանշաններ

Այլ ախտանշաններց կարող են լինել փորլուծություն և փորկապություն[13], քրոնիկ հոգնածություն[13], սրտխառնոց և փսխում, գլխացավեր, ջերմության բարձրացում ոչ մեծ թվերի վրա, ծանր ընթացող և/կամ անկանոն դաշտան, հիպոգլիկեմա[19][20]։

Գոյություն ունեն կապեր էնդոմետրիոզի և քաղցկեղի որոշ տիպերի միջև, հատկապես ձվարանի քաղցկեղի մի քանի տիպերի[21][22], ոչ-Հոջկինյան լիմֆոմայի և ուղեղի քաղցկեղի միջև[23]։ Էնդոմետրիոզը հաստատված կապ չունի էնդոմետրիումի քաղցկեղի[24]։

Ռիսկի գործոններ

Գենետիկա

Էնդոմետրիոզը համարվում է ժառանգական հիվանդություն, որի զարգացման մեջ դեր ունեն և՛ գենետիկ գործոնները, և՛ արտաքին միջավայրի գործոնները[25]։ Էնդոմետրիոզով տառապող կանանց քույրերը, դուստրերը գտնվում են հիվանդության զարգացման առումով բարձր ռիսկի խմբում։ Պրոգեստերոնի ցածր մակարդակը կարող է լինել գենետիկորեն պայմանավորված՝ նպաստելով հորմոնալ շեղումների առաջացմանը[26]։ Այն կանանց մոտ, ովքեր ունեն առաջին աստիճանի հարազատ հաստատված էնդոմետրիոզով, հիվանդանալու ռիսկը աճում է վեց անգամով[27]։

Կա տեսակետ այն մասին, որ թիրախային գեները, որոնք պայմանավորում են էնդոմետրիոզի զարգացումը ընդհանուր են քաղցկեղի պաթոգենեզում կարևորվող գեների հետ[25]։ Այս պարագայում, սկզբնական մուտացիան կարող է լինել կամ սոմատիկ, կամ սեռական[25]։

Գենոտիպավորման մեթոդով հայտնաբերված անհատական գենոմային փոփոխությունները, որոնք կապված են էնդոմետրիոզի հետ, ներկայացված են ստորև[28][29][30]

ՔրոմոսոմԳեն / մուտացիայի տեղԳենի արտադրանքԳործառույթ
1WNT4Անթև-տիպի MMTV ինտեգրացման հատվածի գենային ընտանիքի 4-րդ անդամՄեծ դեր է խաղում կանացի սեռական օրգանների զարգացման գործում
2GREB1/FN1Աճի կարգավորում էստրոգենի կողմից կրծքագեղձի քաղցկեղի (1) դեպքում / ֆիբրոնեկտին 1Էստրոգենային կարգավորման մեջ վաղ պատասխանի գեն / բջիջների ադհեզիա և միգրացիա
6ID4ԴՆԹ կապող 4-ի արգելակիչՁվարանային օնկոգեն, կենսաբանական ֆունկցիան անհայտ է
77p15.2Տրանսկրիպցիոն գործոններԱրգանդի զարգացման վրա տրանսկրիպցիոն ազդեցություն
9CDKN2BASՑիկլին-կախյալ կինազայի արգելակիչ 2BՈւռուցքային սուպրեսոր գեների կարգավորում
1010q26
12VEZTՎեզատին, տրանսմեմբրանային սպիտակուցՈւռուցքային սուպրեսիա
19MUC16 (CA-125)Մուցին 16, կապված բջջաթաղանթի հետԼորձաթաղանթային պատնեշների պաշտպանություն

Կան շատ տվյալներ փոփոխված գենային էքսպրեսիայի և էպիգենետիկայի վերաբերյալ, սակայն սրանք երկուսն էլ կարող են լինել նաև միջավայրային գործոնների կամ նյութափոխանակային խանգարումների երկրորդային հետևանք։ Փոփոխված գենային էքսպրեսիայի մեջ կարևորվում են միկրո-ՌՆԹ - ները[25]։

Էկոլոգիական թույներ

Էդոմետրիոզի հետ կապված որոշ գործոններից են․

  • չծննդաբերած կին[31]
  • էստրոգենների տևական ազդեցություն, օրինակ դաշտանադադարի վերջում[32] կամ մենարխեի սկզբում[33][34]
  • օբստրուկցիա դաշտանային արյան ճանապարհին, օրինակ Մյուլլերյան անոմալիայի դեպքում[32]

Որոշ հետազոտությունների արդյունքում բացահայտվել է դիօքսինների ներգործության և էնդոմետրիոզի առաջացման միջև հնարավոր կապ, բայց հստակ ապացույցներ չկան, իսկ առաջացման մեխանիզմները լիովին հասկանալի չեն[35]։ 2004 թվականին անցկացված հետազոտությունը ցույց տվեց, որ առկա են հակասական տվյալներ դիօքսինի ներգործության և էնդոմետրիոզի միջև[36], իսկ 2009 թվականի հետազոտության արդյունքում հաստատվեց, որ չկան բավարար ապացույցներ համարելու համար դիօքսինը որպես հիվանդության պատճառական գործոն[37]։ 2008 թվականին որոշվեց, որ կա անհրաժեշտություն լրացուցիչ աշխատանքների միջոցով առավել խորությամբ պարզելու էնդոմետրիոզի պաթոգենեզում դիօքսինների ունեցած հստակ դերը՝ հստակեցնելու համար նախնական հետազոտությունների արդյունքները[38]։

Ախտաֆիզիոլոգիա

 
Կոնքի որովայնամզի էնդոմետրիոզային վնասման լապարասկոպիկ պատկեր

Թեև հստակ չեն էնդոմետրիոզի առաջացման պատճառները, այդուհանդերձ կան շատ տեսություններ, որոնք միտում ունեն բացահայտել հիվանդության զարգացման մեխանիզմները։ Առկա մոտեցումները չեն բացառում միմյանց։ Հիվանդության ախտածագումը բազմագործոնային է և ներառում է մի քանի գործոնների փոխադարձ ներգործություն[25]։

Ձևավորում

Էկտոպիկ էնդոմետրիոզի ձևավորման հիմնական տեսություններից են ռետրոգրադ դաշտանի տեսությունը, մյուլլերիանոզը, ցելոմիկ մետապլազիայի և տրանսպլանտացիայի տեսությունը, որոնցից յուրաքանչյուրը մանրամասն ներկայացված է ստորև։

Ռետրոդրագ դաշտանի տեսություն

Ռետրոգրադ դաշտանի տեսությունը (կոչվում է նաև իմպլանտացիայի կամ տրանսպլանտացիայի տեսություն)[39] առկա տեսություններից հնագույնն է[25]։ Ենթադրվում է, որ դաշտանային ցիկլի ընթացքում, շերտազատված էնդոմետրիալ հեղուկի մի մասը հետ է գնում դեպի ֆալոպյան փողեր և որովայնամզի խոռոչ՝ ամրանալով որովայնամզի մակերեսին և սկիզբ տալով էկտոպիկ էնդոմետրիոզի զարգացմանը[25]։

Միայն այս տեսությամբ հնարավոր չէ բացատրել էնդոմետրիոզի բոլոր դեպքերը, հետևաբար պետք է հաշվի առնել այլ գործոնների դերը նույնպես, ինչպես օրինակ գենետիկ և իմուն տարբերությունները, որոնք հատկապես կարևորվում են այն կանանց մոտ, ովքեր ունեն ռետրոգրադ դաշտան, բայց չեն տառապում էնդոմետրիոզով։ Բացի դրանից, էնդոմետրիոզ հայտնաբերվել է մարդկանց մոտ, ովքեր երբևէ չեն ունեցել դաշտան, օրինակ տղամարդկանց[40], պտուղների[41] և ոչ սեռահասուն աղջիկների մոտ[42][43]։ Այս տեսությունից էլ ավելի են շեղում դեպքերը, երբ էնդոմետրիոզը դրսևորվել է ուղեղում[44] և թոքերում[45]։ Այս տեսությունն ունի մի շարք այլ թերի կողմեր[46]։

Հետազոտությունները խոսում են այս պրոցեսում իմուն համակարգի թերացման հնարավոր դերի մասին։ Այս կոնտեքստում կա հետաքրքրություն բացահայտելու կապեր էնդոմետրիոզի և աուտոիմուն հիվանդությունների, ալերգիկ ռեակցիաների և տոքսիկ նյութերի ունեցած դերի միջև[47][48]։ Մինչև հիմա հստակ պարզ չէ տոքսիկ նյութերի ներգործության, աուտոիմուն հիվանդությունների և էնդոմետրիոզի զարգացման միջև եղած պատճառային կապը։ Էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց մոտ դիտվում են փոփոխություններ իմուն համակարգում՝ մասնավորապես մակրոֆագերի կողմից ձեռբազատվող նյութերի կազմում, բայց հայտնի չէ, թե դրանք նպաստում են այս պրոցեսի զարգացմանը, թե պարզապես հիվանդության դրսևորում են[49]։

Ի լրումն նշվածի, առկա է հետազոտություն, որը հաստատում է, որ էնդոմետրիոզային ախտահարումները իրենց կենսաքիմիական հատկություններով տարբերվում են արհեստականորեն տրանսպլանտացված էկտոպիկ հյուսվածքից[50]։ Դա հավանական է, քանի որ էնդոմետրիոզի հիմք հանդիսացող բջիջները տարբերվում են իրենց յուրահատկությամբ[25]։ Համանման ձևով էնդոմետրիոզով տառապող կանանց մոտ դիտվում են փոփոխություններ որովայնամզի մեզոթելիալ շերտում, ինչպես օրինակ միջբջջային միացումների կորուստ, բայց հայտնի չէ արդյոք դրանք են բերում հիվանդության զարգացման, տե պարզապես հանդիսանում են հետևանք[49]։

Հազվադեպ դեպքերում, երբ կուսաթաղանթը ինքնուրույն չի տարրալուծվում մինչև առաջին դաշտանային ցիլի սկսվելը, հնարավոր է արյան և էնդոմետրիալ մնացորդների կուտակում արգանդում այնքան ժամանակ, քանի դեռ խնդիրը չի լուծվել վիրահատական միջամտությամբ։ Շատ բժիշկներ չեն ախտորոշում հենց այս վիճակը և հիմնվելով միայն գրիպի նմանվող կլինիկական դրսևորումների վրա սխալ ախտորոշում են դնում կամ ուշադրություն չեն դարձնում այնքան ժամանակ, մինչև անցնում են մի քանի դաշտանային ցիկլեր։ Ժամանակի ընթացքում չախտորոշված հիվանդների մոտ էնդոմետրիալ պարունակությունը շարունակաբար կուտակվում է՝ դառնալով էնդոմետրիոզի պատճառ։ Էնդոմետրիոզի սկիզբը կարող է տատանվել կախված վիրահատական միջամտության կատարման ժամանակից։

Որպես էնդոմետրիոզի պատճառ առաջին անգամ այս տեսությունը առաջարկվել է Ջոն Ա․ Սեմպսոնի կողմից։

Այլ տեսություններ

  • Ցողունային բջիջներ։ Էնդոմետրիոզը կարող է առաջանալ ոսկրածուծի ցողունային բջիջներից կամ այլ աղբյուրներից։ Այս տեսությունը մասնավորապես բացատրում է այն դեպքերը, երբ էնդոմետրիոզը հանդիպում է ուղեղում և թոքերում[51]։
  • Արտաքին միջավայր։ Արտաքին միջավայրի տոքսինները ( դիօքսին, նիկել ) կարող են հարուցել էնդոմետրիոզ [52][53]
  • Մյուլլերիանոզ։ Պտղի դիահերձման արդյունքների վրա հիմնված այս տեսությունը պնդում է, որ ներարգանդային զարգացման ընթացքում բջիջները, որոնք տեղայնացված են մյուլլերյան տրակտում և պետք է տարբերակվեին էնդոմետրիալ բջիջների 8-10 շաբաթների ընթացքում, կարող են ապատեղայնացվել և պատճառ դառնալ էնդոմետրիոզի զարգացման՝ հանդիսանալով ցողունային բջիջներ[54]։
  • Ցելոմիկ մետապլազիա։ Ցելոմիկ բջիջները, որոնք հանդիսանում են էնդոմետրիալ և որովայնամզային բջիջների նախորդ կարող են ենթարկվել մետապլազիայի և ձևափոխվելով մի տիպից վերածվել մեկ այլ տիպի, հավանաբար պայմանավորված բորբոքմամբ[55]։
  • Անոթագոյացում։ Էկտոպիկ էնդոմետրիալ հյուսվածքի միկրոանոթների էնդոթելի մինչև 37% -ի գոյացումը կատարվում է էնդոթելիալ նախորդող բջիջներից, որը բերում է էնդոմետրիալ հյուվածքում անոթագոյացման պտղի մոտ[56][պարզաբանել]։
  • Նյարդային աճ։ Էնդոմետրիոզի ժամանակ հայտնաբերվում է նոր նյարդային խրձերի բարձրացած էքսպրեսիա, բայց սա չի բացատրում էկտոպիկ էնդոմետրիալ հյուսվածքի աճը և չի կորելացվում ցավային զգացողության ինտենսիվության հետ[57][պարզաբանել]։
  • Աուտոիմուն։ Գրեյվսի հիվանդությունը աուտոիմուն հիվանդություն է, որին բնորոշ է հիպերթիրեոիդիզմը, խպիպը, աչքերի և մաշկի մի շարք ախտահարումներ։ Էնդոմետրիոզով հիվանդ կանայք ունեն Գրեյվսի հիվանդություն զարգացնելու բարձր տոկոսայնություն։ Նման կապը հիմնավորվում է աուտոիմուն մեխանիզմներով[58][59]։
  • Օքսիդատիվ սթրես։ Մեզոթելի տեղային վնասման հետևանքով, դիվում է եկաթի ներհոսք դեպի վնասման օջախ, ինչն էլ բերում է այդ տեղամասում էկտոպիկ բջիջների ամրացման[60]։ Ենթադրվում է , որ որովայնամզի ծանրաբեռնումը երկաթով պայմանավորված է էրիթրոցիտների քայքայմամբ և երկաթ կապող հեմոգլոբինի անջատմամբ կամ երկաթի նյութափոխանակության խանգարմամբ[60]։ Պարզ է դարձել, որ օքսիդատիվ սթրեսի ակտիվությունը և թթվածնի ակտիվ ձևերի (սուպերօքսիդ անիոն ռադիկալ և պերօքսիդ) մակարդակը բարձր են էնդոմետրիոզով տառապող կանանց մոտ, առողջների համեմատ[60]։ Օքսիդատիվ սթրեսը և թթվածնի ակտիվ ձևերի բարձր քանակները կարող են վնասել հյուսվածքները և հարուցել բջիջների արագացված բաժանում[60]։ Կան մի քանի ախտաբանական ուղիներ, որոնց միջոցով օքսիդատիվ սթրեսը հանգեցնում է էնդոմետրիալ վնասման, ներառյալ միտոգեն ատիվացված սպիտակուց-կինազայի ուղին և արտաբջջային ազդանշան-կապված կինազայի ուղին[60]։ Այս երկու ուղիների ակտիվացումը հանգեցնում է c-Fos և c-Jun նախաքաղցկեղային գործոնների ակտիվացման, որոնք ասոցացվում են բարձր աստիճանի վնասման հետ[60]։

Տեղակայում

 
Էնդոմետրիոզի հիմնական տեղակայումները

Առավել հաճախ էնդոմետրիոզը հայտնաբերվում է

Առավել հազվադեպ հանդիպող տեղակայումներ

Շատ հազվադեպ էնդոմետրիոզ կարող է հայտնաբերվել մարմնի այլ մասերում, ինչպես օրինակ թոքերում, ուղեղում և մաշկում[4]։

Հետհեշտոցային կամ աղիքային էնդոմետրիոզ հայտնաբերվում է էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց մոտավորապես 5-12% - ի մոտ, և կարող է պատճառ լինել ուժգին ցավերի աղիների կծկման ժամանակ[61]։

Էնդոմետրիոզը կարող է տարածվել դեպի արգանդի վզիկ և հեշտոց կամ վիրաբուժական վնասման տեղամասեր, վերջինս հայտնի է որպես «սպիի էնդոմետրիոզ»[62]։ Սպիի տեղամասում էնդոմետրիոզի առաջացման ռիսկի գործոններից են նախկինում տարած վիրահատությունները, օրինակ կեսարյան հատումը, արգանդի հեռացումը կամ էկտոպիկ հղիությունը, արգանդափողերի հետծննդաբերական ստերիլիզացիան, լապարասկոպիան, ամնիոցենտեզը, որդանման ելունի հեռացումը, էպիզիոտոմիան, հեշտոցային մուտքով արգանդի հեռացումը կամ ճողվածքի վերականգնողական վիրահատությունը[63][64][65]։

Էնդոմետրիոզը կարող է նաև ներկայանալ մաշկային վնասումների ձևով՝ մաշկային էնդոմետրիոզ։

Հազվադեպ վնասումներ կարող են հայտնաբերվել ստոծանու վրա։ Ստոծանիական էնդոմետրիոզը հաճախ տեղակայվում է ստոծանու աջ կեսում և կարող է աջ ուսի շրջանում ցիկլիկ ցավերի պատճառ դառնալ դաշտանից առաջ կամ վերջինիս ընթացքում։ էլ ավելի հազվադեպ էնդոմետրոզը կարող է ունենալ արտաորովայնամզային տեղակայում և հայտնաբերվել թոքերում և ԿՆՀ-ում[66]։

Ախտորոշում

 
Դուգլասյան փոսությունում և աջ սրբան-արգանդային կապանում էնդոմետրիոզային վնասումների լապարասկոպիկ պատկեր

Հիվանդության պատմության և ֆիզիկալ զննման տվյալների հիման վրա կարելի է կասկածել էնդոմետրիոզի առկայության մասին։ Անկախ զննման ժամանակ հիվանդության տիպիկ ախտանիշների հայտնաբերումից, չի կարելի համարել ախտորոշումը վերջնական՝ հիմնվելով միայն օբյեկտիվ զննման տվյաների վրա։

Մեծ Բրիտանիայում միջին տարիքը հիվանդության առաջին դրսևորումների կապակցությամբ բժշկի դիմելու և վերջնական ախտորոշման միջև կազմում է միջինում 7,5 տարի[67]։

Լապարասկոպիա

 
Ներհեշտոցային ուլտրաձայնայն հետազոտություն-ցույց է տրված 67 x 40 մմ էնդոմետրիոմա, որը ձվարանային կիստաներից տարբերվում է իր հատիկավորությամբ և ոչ լրիվ անէխոգեն բաղադրիչով

Լապարասկոպիան վիրահատական միջամտություն է, որի ժամանակ տեսախցիկի օգնությամբ արտապատկերվում է որովայնի խոռոչը, և սա միակ հուսալի ուղին է հստակ ախտորոշելու համար հիվանդության աստիճանը և ծանրությունը[68]։ Լապարասկոպիան հնարավորության է տալիս արտապատկերել այն փոփոխությունները, որոնք հասանելի չեն այլ մեթոդներով հայտնաբերման համար, օրինակ էնդոմետրիոզային հանգույց հեշտոցում[68]։ Եթե ախտաբանական աճը հստակ տեսանելի չէ, բիոպսիան կարող է օգնել ախտորոշման հստակեցման հարցում[69]։ Վիրահատական մոտեցումը հանդեպ ախտորոշումը հնարավորություն է տալիս միևնույն ժամանակ կատարել վիրահատական միջամտություն անհրաժեշտության դեպքում։

Լապարասկոպիայի ընթացքում ախտահարված տեղամասերը կարող են երևալ մուգ կապույտ, հատիկավոր սև, կարմիր, սպիտակ, դեղին, շագանակագույն կամ առանց գունակավորման։ Ախտահարված տեղամասերի չափերը տատանվում են լայն սահմաններում[70]։ Կոնքի պատին տեղակայված որոշ ախտահարումներ կարող են չերևալ, բայց բիոպսիայի արդյունքներով հաստատվում է էնդոմետրիոզ ախտորոշումը չբեր կանանց 6–13%-ի մոտ[71]։ Զարգացման սկզբնական փուլերում էնդոմետրիոզը հանդիպում է կոնքի և ներորովայնային օրգանների մակերեսին[70]։ Պրակտիկայում էնդոմետրիոզի օջախներին տրվում են տարբեր անուններ՝ օրինակ իմպլանտանտներ, վնասման օջախներ կամ հանգույցներ։ Վնասման մեծ օջախներ կարող են լինել ձվարանների վրա որպես սահմանափակ գերաճի տեղամասեր հայտնի որպես «շոկոլադե կիստաներ»՝ պայմանավորված վերջիններիս խիտ շագանակագույն պարունակությամբ, որը գերազանցապես հանդիսանում է հնացած արյուն[70]։

Հաճախ ախտորոշիչ լապարասկոպիայի ընթացքում չեն հայտնաբերվում բնորոշ փոփոխություններ, իսկ կանանց մոտ կոնքի քրոնիկ ցավի պատճառ կարող են լինել մի շարք այլ խանգարումներ, ինչպես օրինակ ադենոմիոզը, կոնքի կպումները, կոնքի բորբոքային հիվանդությունը, վերարտադրողական համակարգի բնածին անոմալիաները կամ ձվարանային կամ արգանդափողային զանգվածները[72]։

ՈւՁՀ

ՈւՁՀ-ի միջոցով կարելի է հայտնաբերել էնդոմետրիոզային մեծ կիստաներ, որոնք կոչվում են էնդոմետրիոմաներ։ Այդուհանդերձ, փոքր չափերի իմպլանտատները հնարավոր չէ հայտնաբերել այս տեխնիկայի կիրառմամբ։

Հեշտոցային ՈւՁՀ-ի կլինիկական նշանակությունը մեծ է հատկապես էնդոմետրիոմաների հայտնաբերման առումով և վիրահատական միջամտությունից առաջ օջախի տեղակայման մասին պատկերացում կազմելու առումով[73]։ Այս մեթոդին դիմում են առկա կլինիկական դրսևորումներով կասկածելի դեպքերում[73]։ Հեշտոցային ՈւՁՀ-ն հասանելի, էժան ախտորոշիչ մեթոդ է, որը չունի կողմնակի ազդեցություններ և չի պահանջում լրացուցիչ նախապատրաստում[73]։ Բարձր է գնահատվում ՈւՁՀ իրականցնող բուժանձնակազմի պրոֆեսիոնալիզմը[73]։ Գնահատելով ՈւՁՀ-ի արդյունքում ստացված տվյալները, համեմատելով առաջային և հետին պրոյեկցիայով գրանցված ցուցանիշները, կարելի է պատկերացում կազմել օջախի չափերի, տեղակայման և հնարավորության դեպքում անալ բացվածքից ունեցած հեռավորության մասին[74]։ ՈւՁՀ-ի բարելավումը կօգնի կրճատել ախտորոշիչ նպատակով անցկացվող լապարասկոպիաները և էապես կբարձրացնի հիվանդների կյանքի որակը[74]։

Մագնիսառեզոնանսային արտապատկերում

Ախտորոշման ոչ ինվազիվ հաջորդ մեթոդը մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունն է[68]։ ՄՌՇ-ն լայն կիրառում չունի, քանի որ բավականին թանկ հետազոտություն է և ունի սահմանափակ տարածում։ Այդուհաներձ, այն հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել փոքր և խորը տեղակայված էնդոմետրիոզային վնասումները[68]։

Փուլայնություն

Վերարտադրողական բժշկության ամերիկյան կազմակերպությունը 1997 թվականին վիրաբուժական առումով առանձնացրել է հիվանդության I–IV աստիճաններ[75]։ Աստիճանավորման հիմքում ընկած են ախտահարված օջախի չափերը, կպումների առկայությունը և տարածվածությունը, բայց կարևոր է նշել, որ աստիճանավորելիս հաշվի չեն առնում ցավի ինտենսիվությունը կամ չբերությունը։ I աստիճանի էնդոմետրիոզով կնոջ մոտ կարող են լինել ուժեղ ցավային դրևորումներ, մինչդեռ IV աստիճանի դեպքում կարող են ընդհանրապես բացակայել ցավային դրվագները, բայց չի բացառվոմ նաև հակառակը։ Հետազոտությունների արդյունքում տարբեր աստիճաններին բնորոշ հիմնական ցուցանիշներն են[76]․

I աստիճան (նվազագույն արտահայտված)

Միայն մակերեսային սահմանափակված ախտահարումներ, հնարավոր են մի քանի կպումներ

II աստիճան (չափավոր արտահայտված)

Ի լրումն նախորդի, առկա են որոշ խորը ախտահարումներ ուղիղ աղիք-արգանդային փոսությունում

III աստիճան (միջին արտահայտության)

Ավելանում են էնդոմետրիոմաներ և հայտնաբերվում են ավելի շատ կպումներ

IV աստիճան (ուժեղ արտահայտված)

Առկա են մեծ էնդոմետրիոմաներ և ընդարձակ կպումներ

Մարկերներ

Հետազոտության ոլորտը էնդոմետրիոզի մարկերների որոնումն է[77]։

2010 թվականին ներկայացված հիմնական բիոմարկերները մեծ մասամբ ունեին անհայտ բժշկական կիրառություն , թեև թվում էին խոստումնալից[77]։ CA-125 բիոմարկերը վերջին 20 տարիների ընթացքում կիրառվող հիմնական բիոմարկերն է[77]։ 2016 թվականի հետազոտության արդյունքում ընդունվեց մոտեցում առ այն, որ էնդոմետրիոզի հիմնական աշտանշանների առկայության և ձվարանի քաղցկեղի բացառման դեպքում, CA-125-ով կարելի է վերջնական հաստատել ախտորոշումը[78]։ Էնդոմետրիոզը բացառելու հարցում CA-125-ի դերը չնչին է[78]։ Վերջինիս մակարդակը բուժմանը զուգընթաց նվազում է, բայց հստակ կապ չկա CA-125-ի նվազման և բուժման հանդեպ ունեցած պատասխանի միջև[77]։

2011 թվականին անցկացված հետազոտությունը, որը հիմնված էր բիոպտատում բիոմարկերների հայտնաբերման վրա, առանձնացրեց մի քանի ենթադրյալ բիոմարկերներ, այդ թվում մանր զգացող նյարդաթելեր և β3 արատավոր ինտեգրիններ[79]։ Էնդոմետրիոզի ախտորոշման համար առաջարկվեց հիմք ընդունել հիվանդությանը յուրահատուկ մի շարք ախտանիշներ և զգայուն բիոմարկերներ՝ հաշվի առնելով նաև գենետիկական նախատրամադրվածությունը[77]։

Հյուսվածաբանական ախտաբանություն

 
Էնդոմետրիոզ, որովայնի պատ
 
Միկրոգրաֆիկ պատկեր- ցուցադրված է աջից էնդոմետրիոզի պատկեր, ձախից ձվարանի ստրոմա՝ ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով
 
Էնդոմետրիոմայի պատի միկրոգրաֆիկ պատկեր։ Ներկայացված են էնդոմետրիոզին բնորոշ բոլոր նշանները՝ էնդոմետրիալ գեղձեր, ստրոմա և հեմոսիդերինով հագեցած մակրոֆագեր՝ ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով

Էնդոմետրիոզային տիպիկ ախտահարումներն ունեն հյուսվածաախտաբանական յուրահատուկ նշաններ, համանման էնդոմետրիումին, մասնավորապես ստրոմային, էպիթելին և գեղձերին, որոնք արձագանքում են հորմոնալ խթանմանը։ Ախտահարման հնացած օջախներում կարող են չհայտնաբերվել գեղձեր, բայց կան հեմոսիդերինի մնացորդային կուտակումներ։

Ցույց է տրված, որ իմունոհիստոքիմիան ախտորոշման առումով առավել լայն հնարավորություններ ունի, քանի պարզապես պրեպարատի ներկումը հեմատոքսիլին-էոզինով։ Ստրոմալ բջիջների թաղանթին առկա է յուրահատուկ մակերեսային հակածին՝ CD10, որը ախտաբանին թույլ է տալիս միանգամից մոտենալ ախտահարված տեղամասին և հայտնաբերել ստրոմալ բջիջներ, գեղձեր, որոնք հնարավոր է բաց թողնվեին հասարակ ներկման արդյունքում[80]։

Ցավի ուժգնություն

Ցավի ուժգնության քանակական գնահատման առավել տարածված սանդղակը վիզուալ անալոգային սանդղակն է, վերջինս և թվային գնահատման սանդղակը ցավի ուժգնության գնահատման առումով ամենահարմարն են։ Կլինիկական պրակտիկայում էնդոմետրիոզի հետ կապված ցավի (դիսմենորեա, ցավոտ սեռական ակտ, քրոնիկ կոնքի ցավ՝ դաշտանից անկախ) ավելի մանրակրկիտ վերլուծման և հետազոտական նպատակներով, բացի հիմնական սանդղակների գնահատականից, հաշվի են առնում, հիվանդի կլինիկական ընդհանուր պատկերը և կյանքի որակը[81]։

Կանխարգելում

Առկա տվյալները փաստում են, որ կոմբինացված, ներքին ընդունման հակաբեղմնավորիչները նվազեցնում են էնդոմետրիոզի առաջացման ռիսկը[7]։

Վարում

Գոյություն չունի էնդոմետրիոզի էթիոլոգիկ հիմնավորված բուժում, ախտանշանային բուժումը ուղղված է ցավի վերացմանը և չբերության բուժմանը[82]։ Շատ կանանց մոտ բնականորեն առաջացած կամ հետվիրահատական դաշտանադադարը, թուլացնում է հիվանդության առաջընթացը[83]։ Վերարտադրողական տարիքի կանանց մոտ, բուժման նպատակներից են ցավի մեղմացումը, հիվանդության զարգացման սահմանափակումը, պտղաբերության պահպանումը և վերականգնումը, եթե կա վերջինիս անհրաժեշտությունը։ Երիտասարդ կանանց մոտ վիրահատական միջամտությունն ուղղված է փոփոխված էնդոմետրիալ հյուսվածքի հեռացմանը և ձվարանների հնարավորինս անվնաս պահպանմանը[84]։

Ընդհանուր առմամբ, վիրահատության ժամանակ է վերջնական հաստատվում ախտորոշումը և որոշվում վիրահատության ծավալը։ Հետագա քայլերը որոշվում են անհատակսն մոտեցմամբ։ Չբերություն չունեցող կանայք կարող են բուժվել հորմոնալ միջոցներով, որոնք ընկճում են բնականոն դաշտանային ցիկը, և ցավազրկող միջոցներով։ Մինչդեռ չբերության տառապող կանայք վիրահատությունից հետո պետք է ստանան համապատասխան բուժում չբերության դեմ կամ պետք է դիմեն արտամարմնային բեղմնավորման։ Ինչ վերաբերվում է վիրահատական միջամտությանը, այն ընդգրկում է էնդոմետրիալ ախտահարված հյուսվածքի այրում և գոլորշացում էլեկտրական սարքի միջոցով, ինչից հետո դիտվում է կարճաժամկետ ռեցիդիվի բարձր հաճախականություն։ Լավագույն վիրահատական միջամտությունը ախտահարված հյուսվածքի ամբողջական հեռացումն է, այս դեպքում կրկնումների ռիսկը էապես նվազում է։

Վիրահատական միջամտություն

Կոնսերվատիվ բուժումն ընդգրկում է էնդոմետրիումի հեռացում, կպումների անջատում, էնդոմետրիոմաների մասնահատում և հնարավորության սահմաններում կոնքի նորմալ անատոմիական կառուցվածքի վերականգնում[85]։ Ձվարանի նշանակալի չափեր ունեցող էնդոմետրիոման (մոտավորապես 2 սմ և ավելի), երբեմն սխալմամբ ախտորոշվում է որպես ձվարանի կիստա, այն պարտադիր պետք է հեռացնել, քանի որ միայն հորմոնալ բուժմամբ հնարավոր չէ հասնել կիստայի ներծծման, ընդհակառակը հնարավոր է կիստայի պատռում, որն էլ կարող է հանդիսանալ ցավերի սրացման և ներքին արյունահոսության պատճառ։ Լապարասկոպիան, բացի նրանից, որ օգտագործվում է ախտորոշիչ նպատակով, նաև կարող է օգտագործվել բուժական նպատակներով։ Վերջինս համարվում է նվազ ինվազիվ վիրահատություն, քանի որ դեպի կոնքի խոռոչ մուտքն ապահովվում է փոքր կտրվածքներով, որոնք արվում են պորտի և որովայնի ստորին հատվածի շրջանում։ Բարակ լապարասկոպը անցկացվում է բացվածքներից մեկի միջով և ապահովում ներքին օրգանների վիզուալիզացիան՝ լապարասկոպի ծայրին անցկացված տեսախցիկի միջոցով։ Մյուս բարակ գործիքներն անցկացվում են մյուս կտրվածքով և հեռացնում են վնասված հյուսվածքները և անջատում կպումները։ Եվ քանի որ կտրվածքները շատ փոքր են, մնում են փոքր հետվիրահատական սպիներ և միևնույն ժամանակը ամբողջությամբ հեռացվում է ախտահարված հյուսվածքը։ Կանայք արագ են վերականգնվում հետվիրահատական շրջանում, և այս դեպքում նվազագույնի է հասնում հետվիրահատական կպումների ռիսկը[86]։

Կոնքի օրգանների վրա կատարված վիրահատություններից հետո կանանց 55-100%-ի մոտ զարգանում են կպումային պրոցեսներ[87], որոնք կարող են հանգեցնել չբերության, որովայնի կամ կոնքի շրջանի քրոնիկ ցավերի և դժվար վիրահատվող իրավիճակների զարգացման։ Տրեհանի մեթոդաբանությամբ ձվարանների ժամանակավոր ընկճումը սկսում են անմիջապես վիրահատությունից հետո և շարունակում մոտ մեկ շաբաթ, ինչը օգնում է կրճատել հետվիրահատական կպումների առաջացումը[88][89]։

Կոնսերվատիվ բուժումը ենթադրում է էնդոմետրիոզի հեռացում՝ արգանդի և ձվարանների պահպամամբ, որը հատկապես կարևոր է այն կանանց համար, ովքեր ուզում են հղիանալ, բայց այդ դեպքում մեծանում է ռեցիդիվների ռիսկը[90]։

Կոնսերվատիվ վիրահատությունից հետո ռեցիդիվի հավանականությունը 2 տարուց կազմում է 21.5%, իսկ 5 տարուց՝ 40-50%[91]։

Հիստերէկտոմիա (արգանդի հեռացում) կարող է կատարվել այն կանանց մոտ, ովքեր չեն պլանավորում երբևէ հղիանալ։ Այդուհանդերձ, արգանդի հեռացումը միշտ պետք է զուգակցել էնդոմետրիոզի բոլոր օջախների հեռացման հետ, հակառակ դեպքում ցավային համախտանիշը կպահպանվի[92]։

Շատ ուժգին ցավերի դեպքում, հազվադեպ, բայց իրականցնում են պրեսակրալ նեյէկտոմիա՝ արգանդը նյարդավորող նյարդաթելերի հատում։ Ամեն դեպքում այս մեթոդը լայն կիրառություն չունի, քանի որ ուղեկցվում է մի շարք բարդություններով՝ ներառյալ պրեսակրալ հեմատոմայի առաջացում, միզասեռական համակարգի անդառնալի ախտահարում և փորկապություն[92]։

Հորմոնալ դեղամիջոցներ

  • Հորմոնալ հակաբեղմնավորիչ թերապիա։ Այս դեղորայքը նվազեցնում է դաշտանի ընթացքում էնդոմետրիոզով պայմանավորված ցավերը[93]։ Դրանք կարգավորում են դաշտանային հեղուկի քանակը՝ ապահովելով էստրոգենների որոշակի մակարդակ։ Էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց մեծ մասի մոտ էստրոգեն-պրոգեստերոնային համակցված բուժումը համարվում է առաջին ընտրության, և հնարավորություն է տալիս օգտագործել այս դեղորայքը տևական ժամանակ, հարաբերականորեն էժան է, հարմար է օգտագործման տեսանկյունից և ի լրումն վերը թվարկվածի նվազեցնում է ձվարանային և էնդոմետրիալ քաղցկեղի ռիսկը[94]։
  • Պրոգեստոգեններ։ Պրոգեստերոնը հակազդում է էստրոգեններին և ընկճում է էնդոմետրումի աճը[95]։ Այսպիսի բուժումը կարող է նվազեցնել կամ վերացնել դաշտանը կարգավորվող և դարձելի ձևով։ Պրոգեստինները բնական պրոգեստերոնների քիմիական տարբերակներից են։ Պրոգեստինի օրինակ կարող է լինել դիենոգեստը (վիսան)։ Պրոգեստոգենները հաճախ տրվում են որպես կոմբինացված բուժման մի մաս՝ էստրոգենների հետ միասին, սակայն ընդունելի է նաև այլընտրանքային տարբեբակը՝ բուժում միայն պրոգեստոգենով։
  • Դանազոլը (դանոկրին) և գեստրինոնը (դիմետրոս, նեմեստրան) հանդիսանում են ընկճող ստերոիդներ՝ որոշակի անդրոգենային ակտիվությամբ[84]։ Երկու բաղադրիչներն էլ ընկճում են էնդոմետրիոզի աճը, բայց սրանց ընդունումը սահմանափակ է՝ պայմանավորված կողմնակի ազդեցություններով, ինչպիսիք են մազակալումը արական տիպով և ձայնի փոփոխությունը։
  • Գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի (ԳՌՀ) խթանիչներ։ Այս դեղերը պարունակում են ԳՌՀ-ի ագոնիստներ՝ օրինակ լեուպրորելին (լուպրոն) և ԳՌՀ-ի անտագոնիստներ՝ օրինակ էլագոլիքս (օրիլիսսա) ու ազդում են էստրոգենների մակարդակը վնազեցնելու ճանապարհով[96]։ 2010 թվականին անցկացված կոկհրանյան հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ԳՌՀ-խթանիչներն արդյունավետ են ցավի վերացան առումով ի համեմատ պլացեբոյի, բայց համեմատ դանազոլի կամ ներարգանդային պրոգեստոգենի պակաս արդյունավետ են, և ունեն ավելի շատ կողմնակի ազդեցություններ, քան դանազոլը[96]։ 2018 թվականին Շվեդիայում անցկացված համակարգային հետազոտությունը հաստատեց ԳՌՀ-խթանիչների և գեստագենների համանման ազդեցությունը ցավազրկման առումով , բայց միևնույն ժամանակ ԳՌՀ-խթանիչները նվազեցնում են ոսկրային խտությունը[73]։
  • Արոմատազայի ընկճողները բլոկադայի են ենթարկում էստրոգենների ձևավորումը և մեծ հետաքրքրություն են ներկայացնում էնդոմետրիոզի բուժման ոլորտում[97]։ Այս շարքին են պատկանում անաստրոզոլը և լետրոզոլը։ Արոմատազաների օգտագործումը սահմանափակված է, ելնելով այն փաստից, որ քիչ են հիմնավոր հետազոտությունները կապված այս շարքի դեղերի ունեցած ազդեցությունների հետ, բայց կան խոստումնալից տվյալներ կապված ցավային համախտանիշի վերահսկողության հետ[98]։

Այլ դեղամիջոցներ

  • ՈՍՀԲԴ։ Այս շարքի պրեպարատները, սովորաբար օգտագործվում են այլ դեղերի հետ համակցված։ Առավել ծանր դեպքերում դեղատոմսով կարող են նշանակվել նարկոտիկ ցավազրկողներ։ ՈՍՀԲԴ-ների ներարկումները կարող են օգտակար լինել արտահայտված ցավերի կամ այն դեպքում, երբ որովայնային ցավերի պատճառով հնարավոր չէ ներքին ընդունման ձևով կիրառել։ Առավել հաճախ կիրառվող ՈՍՀԲԴ-ներից են իբուպրոֆենը և նապրոքսենը։
  • Օփիոիդներ։ Մորֆինի սուլֆատը և այլ օփիոիդներ ներգործում են բնական հակացավային միջոցների՝ էնդորֆինների համանմանությամբ։ Գոյություն ունեն կարճաժամկետ և երկարաժամկետ ներգործության պրեպարատներ, որոնք կարող են օգտագործվել մենակ կամ համակցված այլ ցավազրկողների հետ՝ ապահովելու համար պատշաճ վերահսկողություն ցավային համախտանիշի հանդեպ։
  • Պարզվել է, որ լապարասկոպիկ միջամտությունից հետո, այն կանանց, ում տրվել են չինական խոտաբույսեր ունեցել են անհամեմատ լավ արդյունքներ ի տարբերություն նրանց, ովքեր ստացել են միայն ստանդարտ դեղորայք, չնայած նույն հոդվածում նշվում է, որ անցկացված երկու հետազոտություններն էլ ունեն ցածր մեթոդաբանական որակ, հետևաբար արդյունքները պետք է զգուշորեն մեկնաբանվեն։ Առավել հստակ հասկանալու համար համար չինական խոտաբույսերի դերը էնդոմետրիոզի բուժման մեջ, հարկավոր են հսկվող ռանդոմիզացված հետազոտություններ[99]։
  • Պենտօքսիֆիլինը իմունախթանիչ գործոն է, որը միտված է բարելավելու ցավային ախտանիշները և հղիության ցուցանիշները։ 2012 թվականին կոկհրանյան հետազոտությունը պարզեց, որ չկան բավարար ապացույցներ հստակեցնելու համար այս շարքի դեղերի արդյունավետությունը և անվտանգությունը[100]։ Ներկայումս Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան կոնգրեսը ստանդարտ բուժման ուղեցույցներում չի ընդգրկել իմունախթանիչ դեղերը[101]։
  • Անոթագոյացման ընկճողների արդյունավետությունը հաստատող կլինիկական ապացույցներ չկան[102]։ Փորձանոթում (in vitro) և կենդանի օրգանիզմում (in vivo) անցկացված փորձարարական տվյալների արդյունքում պարզվել է, որ էնդոմետրիոզային վնասման օջախի վրա ընկճող ազդեցություն են թողնում հետևյալ գործոնները․ աճի գործոնի ընկճողները, անոթագոյացման էնդոգեն ընկճողները, ֆումագիլինի անալոգները, ստատինները, ցիկլոօքսիգենազա-2-ի ընկճողները, բուսական ու քիմիական շատ միացությունները, իմունախթանիչները, դոֆամինի ագոնիստները, պերօքսիսոմների ակտիվացված ընկալիչների ագնիստները, պրոգեստինները, դանազոլը և գոնադոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի ագոնիստներ[102]։ Այդուհանդերձ, այս գործոններից շատերն ունեն անցանկալի կողմնակի ազդեցություններ և անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտություններ։ Բուժման իդեալական տարբերակը կլինի բորբոքման և մնացած ախտանշաբանության վերացումը առանց հակաբեղմանորիչ միջոցների դիմելու[103][104]։

Մանուալ թերապիայի արդյունավետությունը այս հիվանդութան բուժման մեջ դեռ բացահայտված չէ[105]։ Չկան տվյալներ, որոնք հաստատեն սննդակարգի արդյունավետությունը։

Միջամտությունների համեմատական բնութագիր

Դեղորայքային և վիրահատական միջամտության արդյունքները ցավերի վերացման տեսանկյունից գրեթե նույն արդյունքն են տալիս։ Ցավի ռեցիդիվ դիտվում է 44 և 53% դեպքերում, համապատասխանաբար դեղորայքային և վիրահատական միջամտություններից հետո[26]։ Յուրաքանչյուր պատմություն ունի իր առավելություններն ու թերությունները[55]։ Մանուալ թերապիայի արդյունքում հետազոտվողներից 84% մոտ դիտվել է ցավերի նվազում, իսկ 94% մոտ սեռական ֆունկցիայի բարելավում[106]։

2013 թվականին առկա տվյալների հիման վրա սահմանվեց ցավազրկող դեղերի արդյունավետությունը[82]։ 2018 թվականին անցկացված շվեդական համակարգային հետազոտության արդյունքներն ամփոփելով պարզվեց, որ կա բուժումների գիտական բացատրությունների պակաս[73]։ Եղել է ընդամենը մեկ հետազոտություն բավարար որակավորմամբ և ակտուալությամբ, որում նկարագրվել են բուժման երկու ուղղությունների հիմնական տարբերությունները[107]։ Կոհորտային հետազոտությունները ցույց են տվել, որ վիրահատական միջամտությունը արդյունավետ է ցավի նվազման առումով[107]։ Առավել հաճախ հանդիպող բարդություններից են աղիների ստորին հատվածների բերանակցումները, խուղակների առաջացման ռիկսը բարձր է համակցված՝ որովայնային և ներհեշտոցային վիրահատությունների դեպքում, իսկ միզային համակարգում խնդիրներ դիտվում են որովայնային վիրահատություններից հետո[107]։ Վիրահատական միջամտության առավելության վերաբերյալ չկան բավարար ապացույցներ[107]։

Վիրահատական միջամտության առավելություններից է ցավային համախտանիշի բավարար վերահսկումը[108], այն առավել արդյունավետ է անցկացնել անպտղության դեպքում[84], տալիս է հստակ ախտորոշում[84] և ի վերջո վիրահատությունը կարելի է կատարել նվազ ինվազիվ մեթոդաբանությամբ՝ լապարասկոպիայով, որը կրճատում է հիվանդացությունը և նվազեցենում կպումների առաջացման հնարավորությունը[109]։ Կպումային պրոցեսի զարգացումը որովայնային վիրահատության հիմնական բացասական հետևանքն է, և տարվում են աշխատանքներ կպումների ձևավորումը նվազագույնի հասցնելու ուղղությամբ[87]։

Ֆիզիոթերապիայի առավելություններից է նվազ արժեքը՝ համեմատ վիրահատության, լուրջ կողմնակի ազդեցությունների բացակայությունը, այն չի խանգարում պտղաբերությանը և գրեթե միշտ բարելավում է սեռական ֆունկցիան[106]։ Թերություններից է այն, որ բացակայում են երկարաժամկետ և մեծածավալ հետազոտությունները՝ կապված էնդոմետրիոզի բուժման պրակտիկայում այս մոտեցման կիրառման հետ[106]։

Անպտղության բուժում

Վիրահատական ճանապարհով բուժումն առավել արդյունավետ է անպտղության առկայության դեպքում[84]։ Այն միտված է ախտահարված հյուսվածքների հեռացմանը՝ պահպանելով ձվարանները և չվնասելով նորմալ հյուցվածքները[84]։ Արտամարմնային բեղմնավորումը էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց պտղաբերության բարձրացման լավագույն մոտեցումն է։

Բուժման ընթացքում ԳՌՀ ագոնիստների գերերկար օգտագործումը, բարձրացնում է հղիանալու հնարավորությունը, ի տարբերություն կարճաժամկետ բուժման[73]։

Արդյունքներ

Էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց ճիշտ վարումը պահանջում է ուշադրություն հատկացնել որոշակի դրսևորումների։ Առաջնակի կարևորություն պետք է տրվի հիվանդության ճշգրիտ փուլի որոշմանը, որի վրա էլ հիմնվում է բուժման մարտավարության որոշումը։ Կանանց մոտ հիմնական ախտանիշները և հղիանալու ցանկությունն են թելադրում անհրաժեշտ բուժումը։ Որոշ կանանց մոտ դիտվում են ռեցիդիվներ վիրահատությունից կամ կեղծ դաշտանադադարից հետո։ Մեծ մաս դեպքերում, բուժումը նշանակալի կերպով թեթևացնում է ցավային համախտանիշը և մեծացնում է հղիանալու հավանականությունը[110]։

Էնդոմետրիոզի հանգեցնող հիմնական գործընթացը կարող է չդադարել դեղորայքային կամ վիրահատական բուժումից հետո։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ վիրահատական միջամտությունից հետո 5 տարվա ընթացքում էնդոմետրիոզի ռեցիդիվի ռիսկը կազմում է 20-40%[111]՝ արգանդի պահպանման կամ դեռևս չսկսված դաշտանի պայմաններում։ Հիվանդ կանանց հսկողությունը ներառում է պարբերաբար անցկացվող կլինիկական քննություններ և սոնոգրաֆիկ հետազոտության անցկացում։

Բարդություններ

Էնդոմետրիոզի բարդություններից են ներքին սպիական փոփոխութունները, կպումները, կոնքի կիստաներ, ձվարանների շոկոլադե կիստաներ, կիստաների պատռում, աղիների և միզատար ուղիների խցանում՝ կպումների հետևանքով[112]։ Էնդոմետրիոզի հետ կապված անպտղությունը պայմանավորված է սպիական և անատոմիական փոփոխություններով[4]։

Ձվարանների էնդոմետրիոզը նվազեցնում է հղիության հնարավորությունը այնպիսի բարդությունների պատճառով, ինչպիսիք են դեցիդուալիզացիան, թարախակույտի ձևավորումը և/կամ պատռումը[113]։

Կրծքավանդակի էնդոմետրիոզը դաշտանի ընթացքում կարող է դրսևորվել կրկնվող պնևմոթորաքսներով, որոնք հայտնի են որպես կատամենիալ պնևմոթորաքսներ[114]։

20 տարի տևած և շուրջ 12,000 կին ընդգրկող հետազոտության արդյունքներով էնդոմետրիոզով տառապող մինչև մինչը 40 տարեկան կանանց մոտ սրտային խնդիրներ դիտվում են 3 անգամ ավելի հաճախ, համեմատ նույն տարիքի առողջ կանանց[115][116]։

Դա հանգեցնում է մահերի որոշակի աճի[9]։

Համաճարակաբանություն

Էնդոմետրիոզով տառապող կանանց հստակ թիվը որոշելը բարդ խնդիր է, քանի որ ախտորոշման վերջնական հաստատման համար պետք է վիրահատական վիզուալիզացիա[117]։ Հիմնական չափորոշիչները, որոնք օգտագործվում են ախորոշման համար հետևյալն են՝ կոնքի ցավ, անպտղություն, վիրահատական հետազոտության տվյալներ և որոշ դեպքերում ՄՌՇ արտապատկերում։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ ԱՄՆ-ում էնդոմետրիոզը ախտահարում է կանանց մոտավորապես 11%-ին[117]։ Այս ցուցանիշը 11%-ից բարձրանում է 15-44 տարեկանների տարիքային խմբում[4]։ Էնդոմետրիոզն առավել հաճախ հանդիպում է 30-40 տարեկանում, չնայած այն կարող է սկսվել դեռևս 8 տարեկան աղջիկ երեխաների մոտ[4][8]։

Էնդոմետրիոզը կարող է ախտահարել ցանկացած տարիքի կանանց՝ սկսած սեռահասունացմանը նախորդող ժամանակաշրջանից մինչև հետդաշտանադադար, անկախ ռասսայից ու ազգային պատկանելությունից, երեխաներ ունենալուց կամ չունենալուց։ Բայց առաջին հերթին վերարտադրողական տարիքի կանանց հիվանդություն է[118]։ Ախտահարման մակարդակը բարձրանում է հետդաշտանադադրային տարիքում[119], իսկ ավելի քիչ դեպքերում ախտանիշները կարող են հայտնվել աղջիկների մոտ մինչև սեռահասնուցման շրջան ընկած շրջանում[43][120]։

Գնահատումների արդյունքում, պարզվել է , որ 5 տարվա ընթացքում ռեցիդիվի հավանականությունը մեծահասակների մոտ կազմում է 40-50%[121]։ Ռեցիդիվի հավանականությունը մեծանում է վիրահատությունից հետո ընկած ժամանակին ուղիղ համեմատական ձևով և կապ չունի հիվանդության փուլի, սկզբնական տեղակայման, վիրահատական միջամտության տեսակի կամ հետվիրահատական բուժման հետ[121]։

Պատմություն

Էնդոմետրիոզը առաջին անգամ մանրադիտակով նկարագրվել է 1860 թվականին Կարլ վոն Ռոկիտանսկու կողմից[122], թեև այն բժշկական գրերում հայտնվել էր դրանից դեռևս 4,000 տարի առաջ[123]։ Հիպոկրատն իր աշխատություններում ընդգծել է այս հիվանդությանը բնորոշ որոշ ախտանիշներ, ինչպես օրինակ արգանդի խոց, կպումներ և անպտղություն[123]։ Պատմության ընթացքում նման ախտանիշներով կանանց բուժել են տզրուկներով, հագցրել են զսպաշապիկներ, կատարել են արյունառություն, քիմիական լվացումներ, կանացի թլպատում, հղիության խթանում, որպես բուժման տարբերակ, գլխիվայր կախում, վիրահատական միջամտություններ և երբեմն դիմել են սպանության հիմք ընդունելով նման կանանց սատանայական տիրապետումները[123]։ Հիպոկրատի ժամանակաշրջանի բժիշկները դեռևս 2,500 տարի առաջ քրոնիկ կոնքի ցավերի համար փնրել են օրգանական ախտահարումներ, բայց միջնադարում գերիշխող դարձավ այն կարծիքը, որ նման կանայք խելագար են, ձևացնում են ցավեր կամ դիտում էին որպես վատ վարքի դրսևորում[123]։ Քրոնիկ ցավային դրսևորումները կապում էին կանացի թուլության կամ հիստերիայի հետ[123]։ Հիստերիա ախտորոշման տակ պատմական առումով միգուցե եղել է հենց էնդոմետրիոզը և ոչ թե հոգեկան անհավասարակշիռ վիճակը[123]։ Տարածված գաղափարն այն մասին, որ կոնքի քրոնիկ ցավի պատճառ կարող է լինել հոգեկան հիվանդությունը,20-րդ դարում պատճառ հանդիսացավ իրական ցավերի հանդեպ անտարբերության և հիվանդության ախտորոշման ուշացման[123]։

Հիպոկրատի ժամանակաշրջանի բժիշկները գտնում էին, որ երեխա ունենալու ձգձգումը հանդիսանում է խթանող գործոն արգանդի հիվանդությունների զարգացման համար։ Խրախուսվում էր դիսմենորեա ունեցող կանանց վաղ ամուսնությունը և երիտասարդ տարիքում երեխաներ ունենալը[123]։ Բժիշկների կողմից նման մարտավարության մշակումը էնդոմետրիոզանման ախտանիշներով կանանց մոտ, վկայում է այն մասին, որ դեռևս հին ժամանակներից այն ունեցել է բավական լայն տարածում, տարածվածության ցուցանիշները 5-15%-ից բարձր են, ինչը այսօր էլ շատ է մեջբերվում[123]։ Եթե այս հիվանդությունը իսկապես նման լայն տարածում է ունեցել նախկինում է, ամենևին չի բացառվում վերջինիս կապը դիօքսինների, բիֆենիլ պոլիքլորինատի և քիմիկատների հետ[123]։

Հասարակություն և մշակույթ

Էնդոմետրիոզի հետ երբևէ առնչված հասարակական գործիչներից են Հուփի Գոլդբերգը, Մել Գրեյգսը և Ջուլիան Հոուֆը[124][125][126]։

Էնդոմետրիոզի տնտեսական ծանրաբեռնվածությունը լայնորեն տարածված խնդիր է[127]։ Էնդոմետրիոզը քրոնիկ հիվանդություն է, որն ունի իր ուղղակի և անուղղակի հետևանքները, որոնցից են աշխատունակության կորուստը, բուժման ծախսերը, հիմնական և ուղեկցող ախտաբանական վիճակների բուժումը, ինչպես օրինակ դեպրեսիան և քրոնիկ ցավը[127]։ Այստեղ կարևորվում է հատկապես այն, որ հիվանդության առաջին դրսևորումների և վերջնական ախտորոշման հաստատման միջև ընկած է բավական երկար ժամանակ։ Հիվանդության հետ կապված ծախսերը խիստ տարբեր են երկրների միջև[128]։

1995 թվականին ստացվել էին տվյալներ այն մասին, որ կոնքի քրոնիկ ցավով տառապող ավելի քան 50% կանանց մոտ չեն հայտնաբերվել օրգանական որևէ փոփոխություններ, այդ ամենը կապվել է հոգեկան անկայուն վիճակի հետ[129]։ Ինքնօգնության խմբերը պնդում են, որ հաճախ այս ախտորոշումը չի դրվում այն պատճառով, որ այն համարում են քիչ հավանական։ ԱՄՆ-ում 2007 թվականի տվյալներով, էնդոմետրիոզով հիվանդ կանանց մոտ 27% ունեցել են հիմնական ախտանիշները նվազագույնը վեց տարի մինչև ախտորոշման հաստատումը[130]։

Ծանոթագրություններ

  1. ↑ 1,0 1,1 «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015»։ Lancet 388 (10053): 1545–1602։ October 2016։ PMC 5055577 ։ PMID 27733282։ doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6 
  2. ↑ «Endometriosis: Overview»։ www.nichd.nih.gov (en-US)։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-05-18-ին։ Վերցված է մայիսի 20, 2017 
  3. ↑ «Endometriosis: Condition Information»։ www.nichd.nih.gov (en-US)։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-04-30-ին։ Վերցված է մայիսի 20, 2017 
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 «Endometriosis»։ womenshealth.gov (անգլերեն)։ փետրվարի 13, 2017։ Արխիվացված է օրիգինալից 2017-05-13-ին։ Վերցված է մայիսի 20, 2017 
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 «Endometriosis and infertility»։ Journal of Assisted Reproduction and Genetics 27 (8): 441–7։ August 2010։ PMC 2941592։ PMID 20574791։ doi:10.1007/s10815-010-9436-1 
  6. ↑ «The social and psychological impact of endometriosis on women's lives: a critical narrative review»։ Human Reproduction Update 19 (6): 625–39։ նոյեմբերի 1, 2013։ PMID 23884896։ doi:10.1093/humupd/dmt027 
  7. ↑ 7,0 7,1 «Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis»։ Human Reproduction Update 17 (2): 159–70։ մարտի 1, 2011։ PMID 20833638։ doi:10.1093/humupd/dmq042 
  8. ↑ 8,0 8,1 McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM, Zempsky WT (2013)։ Oxford Textbook of Paediatric Pain (անգլերեն)։ OUP Oxford։ էջ 300։ ISBN 9780199642656։ Արխիվացված օրիգինալից 2017-09-10-ին 
  9. ↑ 9,0 9,1 «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013»։ Lancet 385 (9963): 117–71։ January 2015։ PMC 4340604։ PMID 25530442։ doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2 
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 Endometriosis: Science and Practice։ John Wiley & Sons։ 2012։ էջ 3։ ISBN 9781444398496 
  11. ↑ 11,0 11,1 «Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications»։ Human Reproduction Update 17 (3): 327–46։ 2011։ PMC 3072022։ PMID 21106492։ doi:10.1093/humupd/dmq050 
  12. ↑ «Are aromatase inhibitors effective in endometriosis treatment?»։ Expert Opinion on Investigational Drugs 20 (7): 917–31։ July 2011։ PMID 21529311։ doi:10.1517/13543784.2011.581226 
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 «What are the symptoms of endometriosis?»։ National Institutes of Health (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-10-04 
  14. ↑ «Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD009590։ March 2014։ PMID 24610050։ doi:10.1002/14651858.cd009590.pub2 
  15. ↑ 15,0 15,1 «Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain»։ Fertility and Sterility 94 (1): 20–7։ June 2010։ PMID 19342028։ doi:10.1016/j.fertnstert.2009.01.164 
  16. ↑ The Encyclopedia of Natural Medicine (3rd ed.)։ New York, NY: Simon and Schuster։ 2012 
  17. ↑ «Endometriosis: the role of neuroangiogenesis»։ Annual Review of Physiology 73: 163–82։ 2011։ PMID 21054165։ doi:10.1146/annurev-physiol-012110-142158 
  18. ↑ «Treatment of infertility in women with endometriosis»։ www.uptodate.com։ Վերցված է 2017-12-18 
  19. ↑ «Bowel endometriosis: colorectal surgeon's perspective in a multidisciplinary surgical team»։ World Journal of Gastroenterology 20 (42): 15616–23։ November 2014։ PMC 4229526։ PMID 25400445։ doi:10.3748/wjg.v20.i42.15616 
  20. ↑ «Endometriosis can evade diagnosis»։ Rn 71 (9): 28–32; quiz 33։ September 2008։ PMID 18833741 
  21. ↑ «Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies»։ The Lancet. Oncology 13 (4): 385–94։ April 2012։ PMC 3664011։ PMID 22361336։ doi:10.1016/S1470-2045(11)70404-1 
  22. ↑ Nezhat F. Article by Prof. Farr Nezhat, MD, FACOG, FACS, University of Columbia, May 1, 2012 Archived November 2, 2012, at the Wayback Machine.
  23. ↑ «[Women with endometriosis: are they different from others?]» [Women with endometriosis: are they different from others?]։ Gynecologie, Obstetrique & Fertilite (French) 33 (4): 239–46։ April 2005։ PMID 15894210։ doi:10.1016/j.gyobfe.2005.03.010 
  24. ↑ «Gynecological conditions and the risk of endometrial cancer»։ Gynecologic Oncology 123 (3): 537–41։ December 2011։ PMID 21925719։ doi:10.1016/j.ygyno.2011.08.022 
  25. ↑ 25,0 25,1 25,2 25,3 25,4 25,5 25,6 25,7 «Contemporary genetic technologies and female reproduction»։ Human Reproduction Update 17 (6): 829–47։ 2011։ PMC 3191938։ PMID 21896560։ doi:10.1093/humupd/dmr033 
  26. ↑ 26,0 26,1 Kapoor D, Davila W (2005). Endometriosis, Archived 2007-11-11 at the Wayback Machine. eMedicine.
  27. ↑ «Endometriosis»։ Lancet 364 (9447): 1789–99։ 2004։ PMID 15541453։ doi:10.1016/S0140-6736(04)17403-5 
  28. ↑ «Genetic variants underlying risk of endometriosis: insights from meta-analysis of eight genome-wide association and replication datasets»։ Human Reproduction Update 20 (5): 702–16։ 2014-9։ PMC 4132588։ PMID 24676469։ doi:10.1093/humupd/dmu015 
  29. ↑ «MUC16 mucin 16, cell surface associated [Homo sapiens (human)] - Gene - NCBI»։ www.ncbi.nlm.nih.gov (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-11-13 
  30. ↑ «FN1 fibronectin 1 [Homo sapiens (human)] - Gene - NCBI»։ www.ncbi.nlm.nih.gov (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-11-13 
  31. ↑ «Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease»։ Fertility and Sterility 89 (3): 538–45։ March 2008։ PMC 2939902։ PMID 17498711։ doi:10.1016/j.fertnstert.2007.03.069 
  32. ↑ 32,0 32,1 «Clinical practice. Endometriosis»։ The New England Journal of Medicine 362 (25): 2389–98։ June 2010։ PMC 3108065։ PMID 20573927։ doi:10.1056/NEJMcp1000274 
  33. ↑ «Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis»։ American Journal of Obstetrics and Gynecology 202 (6): 534.e1–6։ June 2010։ PMID 20022587։ doi:10.1016/j.ajog.2009.10.857 
  34. ↑ «Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies»։ Fertility and Sterility 98 (3): 702–712.e6։ September 2012։ PMC 3502866։ PMID 22728052։ doi:10.1016/j.fertnstert.2012.05.035 
  35. ↑ «The link between environmental toxicant exposure and endometriosis»։ Frontiers in Bioscience 13: 1578–93։ January 2008։ PMID 17981650։ doi:10.2741/2782 
  36. ↑ «The link between exposure to dioxin and endometriosis: a critical reappraisal of primate data»։ Gynecologic and Obstetric Investigation 57 (3): 157–73։ 2004։ PMID 14739528։ doi:10.1159/000076374 
  37. ↑ «Reassessing the evidence for the link between dioxin and endometriosis: from molecular biology to clinical epidemiology»։ Molecular Human Reproduction 15 (10): 609–24։ October 2009։ PMID 19744969։ doi:10.1093/molehr/gap075 
  38. ↑ «Environmental dioxins and endometriosis»։ Toxicological Sciences 70 (2): 161–70։ December 2002։ PMID 12441361։ doi:10.1093/toxsci/70.2.161 
  39. ↑ «Theories on the pathogenesis of endometriosis»։ Human Reproduction։ 11 Suppl 3: 53–65։ November 1996։ PMID 9147102։ doi:10.1093/humrep/11.suppl_3.53 
  40. ↑ «Endometriosis of the urinary bladder in a man with prostatic carcinoma»։ Cancer 43 (4): 1562–7։ April 1979։ PMID 445352։ doi:10.1002/1097-0142(197904)43:4%3C1562::aid-cncr2820430451%3E3.0.co;2-w 
  41. ↑ «Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer»։ Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 28: 49։ April 2009։ PMC 2671494։ PMID 19358700։ doi:10.1186/1756-9966-28-49 
  42. ↑ «Endometriosis in a patient with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome and complete uterine agenesis: evidence to support the theory of coelomic metaplasia»։ Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 23 (1): e35–7։ February 2010։ PMID 19589710։ doi:10.1016/j.jpag.2009.02.010 
  43. ↑ 43,0 43,1 «Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly»։ Fertility and Sterility 83 (3): 758–60։ March 2005։ PMID 15749511։ doi:10.1016/j.fertnstert.2004.08.025 
  44. ↑ «Cerebral endometriosis. Case report»։ Journal of Neurosurgery 66 (4): 609–10։ April 1987։ PMID 3559727։ doi:10.3171/jns.1987.66.4.0609 
  45. ↑ «Catamenial hemoptysis due to bronchial endometriosis»։ The New England Journal of Medicine 266 (16): 805–8։ April 1962։ PMID 14493132։ doi:10.1056/nejm196204192661604 
  46. ↑ «Endopædia»։ endopaedia.info։ Արխիվացված է օրիգինալից 2018-05-13-ին։ Վերցված է 2018-07-03 
  47. ↑ «Is endometriosis an autoimmune disease?»։ Obstetrics and Gynecology 70 (1): 115–22։ July 1987։ PMID 3110710 
  48. ↑ «Role of estrogens in inflammatory response: expression of estrogen receptors in peritoneal fluid macrophages from endometriosis»։ Annals of the New York Academy of Sciences 1069: 263–7։ June 2006։ PMID 16855153։ doi:10.1196/annals.1351.024 
  49. ↑ 49,0 49,1 «The role of the peritoneum in the pathogenesis of endometriosis»։ Human Reproduction Update 19 (5): 558–69։ 2013։ PMID 23720497։ doi:10.1093/humupd/dmt024 
  50. ↑ «Was Sampson wrong?»։ Fertility and Sterility 78 (4): 686–93։ October 2002։ PMID 12372441։ doi:10.1016/S0015-0282(02)03329-0 
  51. ↑ «The Role of Stem Cells in the Etiology and Pathophysiology of Endometriosis»։ Seminars in Reproductive Medicine 33 (5): 333–40։ September 2015։ PMC 4986990։ PMID 26375413։ doi:10.1055/s-0035-1564609 
  52. ↑ «Dioxin may promote inflammation-related development of endometriosis»։ Fertility and Sterility 89 (5 Suppl): 1287–98։ May 2008։ PMC 2430157։ PMID 18394613։ doi:10.1016/j.fertnstert.2008.02.102 
  53. ↑ «Nickel Allergy Is a Risk Factor for Endometriosis: An 11-Year Population-Based Nested Case-Control Study»։ PLOS One 10 (10): e0139388։ 2015։ PMC 4594920։ PMID 26439741։ doi:10.1371/journal.pone.0139388 
  54. ↑ «Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer»։ Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 28: 49։ April 2009։ PMC 2671494։ PMID 19358700։ doi:10.1186/1756-9966-28-49 
  55. ↑ 55,0 55,1 «Diagnosis and Treatment of Endometriosis»։ American Academy of Family Physicians։ 1999-10-15։ Արխիվացված օրիգինալից 2011-06-06-ին։ Վերցված է 2011-07-26 
  56. ↑ «Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle»։ Human Reproduction Update 17 (5): 628–36։ 2011։ PMID 21586449։ doi:10.1093/humupd/dmr023 
  57. ↑ «Peripheral changes in endometriosis-associated pain»։ Human Reproduction Update 20 (5): 717–36։ 2014։ PMC 4337970։ PMID 24859987։ doi:10.1093/humupd/dmu021 
  58. ↑ «Graves Disease Is Associated With Endometriosis: A 3-Year Population-Based Cross-Sectional Study»։ Medicine 95 (10): e2975։ March 2016։ PMC 4998884։ PMID 26962803։ doi:10.1097/MD.0000000000002975 
  59. ↑ «Endometriosis»։ Lancet 364 (9447): 1789–99։ 2004։ PMID 15541453։ doi:10.1016/S0140-6736(04)17403-5 
  60. ↑ 60,0 60,1 60,2 60,3 60,4 60,5 «Oxidative Stress and Endometriosis: A Systematic Review of the Literature»։ Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2017: 7265238։ 2017։ PMC 5625949 ։ PMID 29057034։ doi:10.1155/2017/7265238 
  61. ↑ «Endometriosis of the bowel»։ Obstetrics and Gynecology 69 (5): 727–30։ May 1987։ PMID 3574800 
  62. ↑ «Scar endometriosis: a case report of this uncommon entity and review of the literature»։ Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2013: 386783։ 2013։ PMC 3665185։ PMID 23762683։ doi:10.1155/2013/386783 
  63. ↑ «Abdominal wall endometriomas»։ Digestive Diseases and Sciences 47 (2): 456–61։ February 2002։ PMID 11855568։ doi:10.1023/a:1013711314870 
  64. ↑ «Needle tract endometriosis: an unusual complication of amniocentesis»։ Obstetrics and Gynecology 54 (6): 753–5։ December 1979։ PMID 160025 
  65. ↑ «Surgical scar endometrioma»։ Surgery, Gynecology & Obstetrics 177 (3): 243–6։ September 1993։ PMID 8356497 
  66. ↑ Daly S (հոկտեմբերի 18, 2004)։ «Endometrioma/Endometriosis»։ WebMD։ Արխիվացված օրիգինալից փետրվարի 6, 2007-ին։ Վերցված է 2006-12-19 
  67. ↑ «Getting diagnosed with endometriosis | Endometriosis UK»։ www.endometriosis-uk.org (անգլերեն)։ Արխիվացված է օրիգինալից 2021-03-01-ին։ Վերցված է 2018-06-13 
  68. ↑ 68,0 68,1 68,2 68,3 «Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD009591։ February 2016։ PMID 26919512։ doi:10.1002/14651858.cd009591.pub2 
  69. ↑ Office on Women’s Health, U.S. Department of Health and Human Services. (16 July 2012). Endometriosis Fact Sheet. Retrieved from Womenshealth.gov «Endometriosis»։ womenshealth.gov։ Արխիվացված օրիգինալից 2015-07-03-ին։ Վերցված է 2015-07-11 
  70. ↑ 70,0 70,1 70,2 «Invasive and noninvasive methods for the diagnosis of endometriosis»։ Clin Obstet Gynecol 53 (2): 413–9։ June 2010։ PMC 2880548։ PMID 20436318։ doi:10.1097/GRF.0b013e3181db7ce8 
  71. ↑ «Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women»։ Fertility and Sterility 53 (6): 984–8։ June 1990։ PMID 2351237 
  72. ↑ Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (April 2014)։ «Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion»։ Fertility and Sterility 101 (4): 927–35։ PMID 24630080։ doi:10.1016/j.fertnstert.2014.02.012 
  73. ↑ 73,0 73,1 73,2 73,3 73,4 73,5 73,6 «Endometriosis – Diagnosis, treatment and patient experiences» (անգլերեն)։ Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU)։ 2018-05-04։ Վերցված է 2018-06-13 
  74. ↑ 74,0 74,1 «A step‐by‐step guide to sonographic evaluation of deep infiltrating endometriosis»։ Sonography 5 (2): 67–75։ June 2018։ doi:10.1002/sono.12149 
  75. ↑ «Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996»։ Fertility and Sterility 67 (5): 817–21։ May 1997։ PMID 9130884։ doi:10.1016/S0015-0282(97)81391-X 
  76. ↑ «Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients»։ Human Reproduction 22 (1): 266–71։ January 2007։ PMID 16936305։ doi:10.1093/humrep/del339 
  77. ↑ 77,0 77,1 77,2 77,3 77,4 «Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review»։ Human Reproduction Update 16 (6): 651–74։ 2010։ PMC 2953938։ PMID 20462942։ doi:10.1093/humupd/dmq009 
  78. ↑ 78,0 78,1 «Diagnostic accuracy of cancer antigen 125 for endometriosis: a systematic review and meta-analysis»։ BJOG 123 (11): 1761–8։ October 2016։ PMID 27173590։ doi:10.1111/1471-0528.14055 
  79. ↑ «Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers»։ Human Reproduction Update 17 (5): 637–53։ 2011։ PMID 21672902։ doi:10.1093/humupd/dmr013 
  80. ↑ «Archived copy»։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-05-02-ին։ Վերցված է 2013-07-18 
  81. ↑ «Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale?»։ Human Reproduction Update 21 (1): 136–52։ 2014։ PMID 25180023։ doi:10.1093/humupd/dmu046 
  82. ↑ 82,0 82,1 «What are the treatments for endometriosis»։ Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development։ Արխիվացված օրիգինալից օգոստոսի 3, 2013-ին։ Վերցված է օգոստոսի 20, 2013 
  83. ↑ «EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis»։ Maturitas 67 (1): 94–7։ September 2010։ PMID 20627430։ doi:10.1016/j.maturitas.2010.04.018 
  84. ↑ 84,0 84,1 84,2 84,3 84,4 84,5 «Diagnosis and treatment of endometriosis»։ American Family Physician 60 (6): 1753–62, 1767–8։ October 1999։ PMID 10537390։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-10-29-ին 
  85. ↑ Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (6th ed.)։ Lippincott Willimas Wilkins։ 1999։ էջ 1057։ ISBN 0-683-30379-1 
  86. ↑ «Endometriosis and Infertility: Can Surgery Help?»։ American Society for Reproductive Medicine։ 2008։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-10-11-ին։ Վերցված է 31 Oct 2010 
  87. ↑ 87,0 87,1 «Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management»։ Digestive Surgery 18 (4): 260–73։ 2001։ PMID 11528133։ doi:10.1159/000050149 
  88. ↑ «Temporary ovarian suspension»։ Gynaecological Endoscopy 11 (1): 309–314։ 2002։ doi:10.1046/j.1365-2508.2002.00520.x 
  89. ↑ «Temporary ovarian suspension at laparoscopy for prevention of adhesions»։ The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 9 (1): 98–102։ February 2002։ PMID 11821616 
  90. ↑ «Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis»։ Fertility and Sterility 64 (5): 898–902։ November 1995։ PMID 7589631 
  91. ↑ «Recurrence of endometriosis and its control»։ Human Reproduction Update 15 (4): 441–61։ 2009։ PMID 19279046։ doi:10.1093/humupd/dmp007 
  92. ↑ 92,0 92,1 «Consensus on current management of endometriosis»։ Human Reproduction 28 (6): 1552–68։ June 2013։ PMID 23528916։ doi:10.1093/humrep/det050 
  93. ↑ «Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic review»։ Archives of Gynecology and Obstetrics 292 (1): 37–43։ July 2015։ PMID 25644508։ doi:10.1007/s00404-015-3641-1 
  94. ↑ «Endometriosis: Treatment of pelvic pain»։ www.uptodate.com։ Վերցված է 2017-12-18 
  95. ↑ «Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology»։ Human Reproduction Update 21 (2): 155–73։ 2014։ PMC 4366574։ PMID 25406186։ doi:10.1093/humupd/dmu056 
  96. ↑ 96,0 96,1 «Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD008475։ December 2010։ PMID 21154398։ doi:10.1002/14651858.CD008475.pub2 
  97. ↑ «Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis?»։ Fertility and Sterility 85 (5): 1307–18։ May 2006։ PMID 16647373։ doi:10.1016/j.fertnstert.2005.09.064 
  98. ↑ «Systematic review of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis»։ BJOG 115 (7): 818–22։ June 2008։ PMID 18485158։ doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01740.x 
  99. ↑ «Chinese herbal medicine for endometriosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (5): CD006568։ May 2012։ PMID 22592712։ doi:10.1002/14651858.CD006568.pub3 
  100. ↑ «Pentoxifylline for endometriosis»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 1: CD007677։ January 2012։ PMID 22258970։ doi:10.1002/14651858.CD007677.pub3 
  101. ↑ «Practice bulletin no. 114: management of endometriosis»։ Obstetrics and Gynecology 116 (1): 223–36։ July 2010։ PMID 20567196։ doi:10.1097/AOG.0b013e3181e8b073 
  102. ↑ 102,0 102,1 «Anti-angiogenic treatment strategies for the therapy of endometriosis»։ Human Reproduction Update 18 (6): 682–702։ 2012։ PMID 22718320։ doi:10.1093/humupd/dms026 
  103. ↑ «The role of lipoxin A4 in endometrial biology and endometriosis»։ Mucosal Immunology 6 (3): 439–50։ May 2013։ PMC 4062302։ PMID 23485944։ doi:10.1038/mi.2013.9 
  104. ↑ «An update on the pharmacological management of endometriosis»։ Expert Opinion on Pharmacotherapy 14 (3): 291–305։ February 2013։ PMID 23356536։ doi:10.1517/14656566.2013.767334 
  105. ↑ «The effects of massage therapy on dysmenorrhea caused by endometriosis»։ Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 15 (4): 167–71։ 2010։ PMC 3093183։ PMID 21589790 
  106. ↑ 106,0 106,1 106,2 «Decreasing dyspareunia and dysmenorrhea in women with endometriosis via a manual physical therapy: Results from two independent studies»։ Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders 3: 188–196։ 2011։ doi:10.5301/JE.2012.9088։ Արխիվացված օրիգինալից 2013-10-29-ին 
  107. ↑ 107,0 107,1 107,2 107,3 «Endometrios – diagnostik, behandling och bemötande»։ www.sbu.se (շվեդերեն)։ Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services։ էջ 121։ Վերցված է 2018-06-13 
  108. ↑ «The influence of peritoneal endometriotic lesions on the generation of endometriosis-related pain and pain reduction after surgical excision»։ Archives of Gynecology and Obstetrics 280 (3): 369–73։ September 2009։ PMID 19148660։ doi:10.1007/s00404-008-0921-z 
  109. ↑ «Coagulation versus excision of primary superficial endometriosis: a 2-year follow-up»։ European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 150 (2): 195–8։ June 2010։ PMID 20303642։ doi:10.1016/j.ejogrb.2010.02.022 
  110. ↑ «Endometriosis»։ Differential Diagnosis and Treatment of endometriosis.։ Armenian Health Network, Health.am։ սեպտեմբերի 21, 2006։ Արխիվացված օրիգինալից հունվարի 31, 2007-ին։ Վերցված է 2006-12-19 
  111. ↑ Կաղապար:MEDRS «Recurrent Endometriosis: Surgical Management»։ Endometriosis։ The Cleveland Clinic։ 7 Jan 2010։ Արխիվացված օրիգինալից 2010-05-01-ին։ Վերցված է 31 Oct 2010 
  112. ↑ «[A case report. Endometriosis caused colonic ileus, ureteral obstruction and hypertension]» [A case report. Endometriosis caused colonic ileus, ureteral obstruction and hypertension]։ Lakartidningen (Swedish) 98 (18): 2208–12։ May 2001։ PMID 11402601 
  113. ↑ «A retrospective analysis of ovarian endometriosis during pregnancy»։ Fertility and Sterility 94 (1): 78–84։ June 2010։ PMID 19356751։ doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.092 
  114. ↑ «Catamenial pneumothorax»։ Journal of Thoracic Disease 6 (Suppl 4): S448–60։ October 2014։ PMC 4203986։ PMID 25337402։ doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.08.49 
  115. ↑ Wise Jacqui (2016-04-01)։ «Women with endometriosis show higher risk for heart disease»։ BMJ (անգլերեն) 353: i1851։ ISSN 1756-1833։ PMID 27036948։ doi:10.1136/bmj.i1851 
  116. ↑ «Women with endometriosis at higher risk for heart disease | American Heart Association»։ newsroom.heart.org (անգլերեն)։ Վերցված է 2018-07-03 
  117. ↑ 117,0 117,1 «Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review»։ Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology 51: 1–15։ August 2018։ PMID 30017581 ։ doi:10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001 
  118. ↑ «The emerging use of aromatase inhibitors for endometriosis treatment»։ Reproductive Biology and Endocrinology 9: 87։ June 2011։ PMC 3135533։ PMID 21693036։ doi:10.1186/1477-7827-9-87 
  119. ↑ «Aromatase in aging women»։ Seminars in Reproductive Endocrinology 17 (4): 349–58։ 1999։ PMID 10851574։ doi:10.1055/s-2007-1016244 
  120. ↑ «Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy»։ Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 16 (6): 337–47։ December 2003։ PMID 14642954։ doi:10.1016/j.jpag.2003.09.008 
  121. ↑ 121,0 121,1 Guo S.-W. (2009-03-11)։ «Recurrence of endometriosis and its control»։ Human Reproduction Update (անգլերեն) 15 (4): 441–461։ ISSN 1355-4786։ doi:10.1093/humupd/dmp007 
  122. ↑ Batt Ronald E. (2011)։ A history of endometriosis։ London: Springer։ էջեր 13–38։ ISBN 978-0-85729-585-9 
  123. ↑ 123,0 123,1 123,2 123,3 123,4 123,5 123,6 123,7 123,8 123,9 «Endometriosis: ancient disease, ancient treatments»։ Fertility and Sterility 98 (6 Suppl): S1–62։ December 2012։ PMID 23084567։ doi:10.1016/j.fertnstert.2012.08.001 
  124. ↑ «Blossom Ball 2009 - Whoopi Goldberg»։ Endometriosis : Causes - Symptoms - Diagnosis - and Treatment (en-US)։ 2017-12-13։ Վերցված է 2018-11-13 
  125. ↑ «shocking photo shows reality of living with endometriosis»։ NewsComAu։ Վերցված է 2018-11-13 
  126. ↑ «When a painful period isn’t normal: Julianne Hough on her surprise diagnosis»։ TODAY.com (en-US)։ Վերցված է 2018-11-13 
  127. ↑ 127,0 127,1 «Economic burden of endometriosis»։ Fertility and Sterility 86 (6): 1561–72։ December 2006։ PMID 17056043։ doi:10.1016/j.fertnstert.2006.06.015 
  128. ↑ «Economic Burden of Endometriosis: A Systematic.»։ Ann Reprod Med Treat 2 (2m): 1015։ 2017։ Արխիվացված է օրիգինալից 2018-03-17-ին։ Վերցված է 2019-01-29 
  129. ↑ Diagnostic and operative gynecologic laparoscopy։ St. Louis, MO: Mosby։ 1995 
  130. ↑ An atlas of endometriosis (3rd ed.)։ London: Informa Healthcare։ 2007։ էջեր 9–10 

Արտաքին հղումներ

 Էնդոմետրիոզ Վիքիպահեստում
Ստացված է «https:https://www.how.com.vn/wiki/index.php?lang=hy&q=Էնդոմետրիոզ&oldid=8680520» էջից
🔥 Top keywords: Գլխավոր էջԵրեխաների պաշտպանության միջազգային օրՍպասարկող:ՈրոնելՏոտոԳեյմինգՍեռական հարաբերությունՀունիսի 1ՀայաստանՄակբայՀովհաննես ԹումանյանՎերաբերական (խոսքի մաս)ՇաղկապԴերբայՀայոց ցեղասպանությունՋրծաղիկԴրաստամատ ԿանայանԴերանունԿառլես ՊուչդեմոնԿապ (խոսքի մաս)ԿոմիտասՊարույր ՍևակՀայաստանի առաջին հանրապետությունՍահմանական եղանակՀայերենի այբուբենԾաղկեվանքԵրևանՏիգրան ՄեծՀայաստանի տոների և հիշատակի օրերի ցանկԱծական անունԳարեգին ՆժդեհՍաղմոսավանքՈրոշիչԲայՄեսրոպ ՄաշտոցԱուտիզմՀատկացուցիչՍուրբ Հովհաննես մատուռ (Հարթագյուղ)Անուղղակի խնդիրՍասնա ծռերԽաչատուր Աբովյան