Cara Membuat Catatan SOAP

Sejatinya, catatan SOAP merupkan alat bantu yang digunakan oleh para pekerja kesehatan untuk merekam jejak medis pasien dan menginformasikannya kepada tenaga medis lain, jika diperlukan. Secara khusus, terdapat beberapa bagian yang harus diisi dalam catatan SOAP, yaitu bagian Subjektif/Subjective (S), Objektif/Objective (O), Penilaian/Assesment (A), dan Perencanaan/Plan (P). Oleh karena nantinya catatan SOAP akan dipindahtangankan dari satu tenaga medis ke tenaga medis lain, pastikan Anda menggunakan bahasa yang jelas dan lugas ketika mengisinya. Dengan memberikan informasi yang akurat terkait diagnosis dan kondisi kesehatan pasien, niscaya Anda pun akan membantu pasien untuk mendapatkan penanganan medis yang terbaik!

Bagian 1

Bagian 1 dari 5:

Mengisi Bagian Subjektif

Unduh PDF

1
Tanyakan gejala yang dirasakan oleh pasien. Mintalah pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan agar Anda mampu mengidentifikasi gejala yang mereka alami. Gali informasi mengenai keluhan utama pasien dan segeralah meletakkannya di bagian paling atas pada catatan SOAP. Keluhan utama atau Chief Complaint (CC) pasien dapat membantu tenaga medis lain untuk menganalisis garis besar kondisi pasien yang terangkum dalam catatan SOAP.^{[1]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Pada bagian Subjektif dalam catatan SOAP, Anda perlu menuliskan berbagai gejala yang dialami pasien dan segala bentuk pengobatan yang telah dilakukan oleh pasien.
- Beberapa masalah medis umum yang dialami oleh pasien adalah nyeri dada, penurunan nafsu makan, dan pemendekan napas.
- Jika ingin, Anda juga boleh meminta informasi tambahan kepada pasangan atau kerabat pasien.
Tip: Jika pasien mengeluhkan beberapa gejala sekaligus, berikan perhatian lebih pada gejala yang memiliki deskripsi paling mendetail untuk mengidentifikasi keluhan utama mereka.
2
Gunakan akronim OLDCHARTS untuk mendapatkan informasi yang bermanfaat dari pasien. Dalam dunia medis internasional, OLDCHARTS adalah sistem mnemonik yang digunakan oleh tenaga medis untuk mengingat pertanyaan-pertanyaan yang perlu diajukan kepada pasien. Setelah mengajukan pertanyaan inti yang terangkum dalam OLDCHARTS, tuliskan jawaban pasien agar catatan SOAP dapat terkelola dengan lebih baik. Secara khusus, OLDCHARTS merupakan akronim dari:^{[2]XTeliti sumber}
- Onset (Permulaan serangan): Kapan pasien pertama kali merasakan keluhan utama tersebut?
- Location (Lokasi): Di mana letak keluhan utama pasien?
- Duration (Durasi): Berapa lama keluhan utama tersebut dirasakan oleh pasien?
- Characterization (Karakterisasi): Bagaimana pasien mendeskripsikan keluhan utamanya?
- Alleviating or Aggravating factors (Faktor yang memperbaiki atau memperparah): Adakah faktor yang mampu memperbaiki atau memperparah keluhan utama pasien?
- Radiation (Radiasi): Apakah keluhan utama pasien hanya muncul di satu titik atau berpindah-pindah?
- Temporal patterns (Pola temporal): Apakah keluhan utama selalu muncul pada waktu yang spesifik?
- Severity (Tingkat keparahan): Dari skala 1-10 (10 yang terburuk), berapa skala keluhan utama pasien?
3
Cantumkan riwayat keluarga dan/atau riwayat kesehatan pasien. Tanyakan ada atau tidaknya riwayat medis atau operatif dalam keluarga pasien. Jika ada, cantumkan tanggal diagnosis pasien dan/atau nama dokter yang melakukan prosedur operatif tersebut. Kemudian, identifikasi pula ada atau tidaknya keluarga pasien yang memiliki kondisi serupa guna mengonfirmasi atau mengeliminasi kemungkinan masalah genetik.^{[3]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Pastikan Anda hanya mencantumkan detail yang penting bagi pasien. Dengan kata lain, jangan mencantumkan riwayat medis keluarga pasien secara mendetail jika informasi tersebut tidak relevan.
4
Cantumkan nama dan/atau jenis obat-obatan yang sedang dikonsumsi oleh pasien. Tanyakan ada atau tidaknya obat bebas atau obat resep dokter yang sedang dikonsumsi untuk mengatasi keluhan utama mereka. Jika ada, catat nama obat, dosis obat, cara mengonsumsi obat, dan frekuensi konsumsi obat. Jika pasien mengonsumsi beberapa buah obat, silakan menuliskannya satu per satu.^{[4]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Misalnya, Anda bisa menulis: Ibuprofen 200 mg dikonsumsi secara oral setiap 6 jam selama 3 hari.
Iklan

Bagian 2

Bagian 2 dari 5:

Mengisi Bagian Objektif

Unduh PDF

1
Rekam tanda vital pasien. Cek denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh pasien, lalu tuliskan hasilnya dalam catatan SOAP. Jika hasilnya lebih tinggi atau lebih rendah daripada batas normalnya, lakukan pengecekan ulang untuk memastikan hasilnya benar-benar akurat. Ingat, pengukuran tanda vital harus dilakukan dengan metode yang benar agar tenaga medis lain bisa langsung memahaminya hanya dalam sekali melihat.^{[5]XTeliti sumber}
- Bagian Objektif dalam catatan SOAP merujuk kepada data yang Anda ukur dan kumpulkan dari pasien.
2
Tuliskan berbagai informasi yang Anda dapatkan dari hasil pemeriksaan fisik. Secara khusus, periksa area yang dikeluhkan oleh pasien agar Anda bisa menuliskan hasil pengaman yang mendetail dalam catatan SOAP. Alih-alih menuliskan gejala yang dirasakan oleh pasien, cari tanda-tanda objektif melalui proses pemeriksaan fisik. Pada akhirnya, kembalilah memastikan isi catatan SOAP Anda benar-benar jelas dan rapi agar tidak membuat tenaga medis lain kebingungan ketika membacanya.^{[6]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Misalnya, alih-alih menulis “sakit perut,” Anda bisa menulis “nyeri pada perut bawah ketika area tersebut ditekan.”
Tip: Sebaiknya, tuliskan hasil pengamatan Anda pada lembar terpisah agar isi catatan SOAP tetap rapi dan terkelola dengan baik.
3
Cantumkan hasil pemeriksaan khusus yang dilakukan oleh pasien. Meski sangat bergantung kepada tingkat keparahan keluhan, Anda mungkin perlu melakukan pemeriksaan tambahan, seperti pemindaian dengan sinar X atau tomografi terkomputasi (CT scan). Jika pasien melakukan pemeriksaan tambahan, pastikan hasilnya turut dicantumkan dalam catatan SOAP karena berpotensi memengaruhi proses pengobatan mereka nantinya.^{[7]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Lampirkan hasil pemindaian, serta foto dan/atau data pemeriksaan pasien dari laboratorium agar tenaga medis lain juga dapat melihatnya.
Iklan

Bagian 3

Bagian 3 dari 5:

Mengisi Bagian Penilaian

Unduh PDF

1
Catat berbagai perubahan dalam kondisi medis pasien. Jika pasien sudah pernah berkonsultasi dengan Anda, atau jika mereka sudah pernah memeriksakan diri ke tenaga medis lain, kemungkinan besar sudah ada catatan SOAP yang merekam jejak medis mereka. Tugas Anda berikutnya adalah untuk mengidentifikasi perubahan pada keluhan medis pasien, lalu mencatat efek negatif atau positif dari metode pengobatan yang sebelumnya telah dilakukan oleh pasien.^{[8]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Misalnya, jika sebelumnya pasien menerima resep antibiotik, catat berkurangnya pembengkakan yang dialami oleh pasien.
Jika pasien memiliki beberapa keluhan sekaligus, cobalah mencatatnya berdasarkan tingkat keparahannya, dengan keluhan yang terparah berada pada baris paling atas. Jika kesulitan mengidentifikasi masalah yang paling berat, cobalah menanyakan keluhan yang paling mengganggu pasien.^{[9]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
3
Cantumkan seluruh diagnosis yang Anda buat. Jika Anda berhasil menemukan satu diagnosis yang jelas, segeralah menuliskannya di bawah permasalahan pasien. Jika setiap masalah memiliki penyebab yang berbeda, cantumkan seluruh penyebabnya untuk mencari kemungkinan diagnosis yang paling potensial. Kemudian, baca kembali informasi yang telah Anda cantumkan pada bagian Subjektif dan Objektif untuk memperkirakan penyebab yang paling memungkinkan.^{[10]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Jika kesulitan mengidentifikasi penyebab utamanya, cobalah membuat spekulasi logis berdasarkan seluruh data yang telah Anda temukan.
Tip: Jika memungkinkan, tentukan satu diagnosis yang mampu mencakup beberapa masalah sekaligus. Cantumkan pula berbagai kondisi medis yang dapat saling berinteraksi.
4
Cantumkan alasan di balik penentuan setiap diagnosis, dengan mengacu kepada informasi yang terangkum pada bagian Subjektif dan Objektif. Jika pasien memiliki beberapa diagnosis pada saat yang bersamaan, jangan lupa memberikan catatan khusus jika ada diagnosis yang terasa bertentangan.^{[11]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Selalu berikan deskripsi pada setiap diagnosis agar tenaga medis lain mengetahui alasan di balik keputusan Anda untuk memilih metode pengobatan tertentu.
Iklan

Bagian 4

Bagian 4 dari 5:

Mengisi Bagian Perencanaan

Unduh PDF

1
Cantumkan informasi mengenai segala bentuk pemeriksaan yang perlu dilakukan oleh pasien. Baca kembali diagnosis yang telah Anda tulis di bagian Penilaian pada catatan SOAP, lalu tentukan perlu atau tidaknya pemeriksaan lanjutan dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis tersebut. Secara khusus, tuliskan segala bentuk pemeriksaan yang sesuai dengan masing-masing diagnosis sesuai urutan signifikansinya.^{[12]XTeliti sumber}
- Misalnya, Anda mungkin perlu melakukan prosedur tomografi terkomputasi atau pemeriksaan dengan sinar X untuk mengetahui penyebab dasar persoalan medisnya.
- Cantumkan informasi mengenai langkah yang perlu ditempuh oleh pasien setelah melakukan pemeriksaan khusus, baik jika hasilnya positif maupun negatif.
2
Tuliskan segala bentuk terapi atau metode pengobatan yang perlu dicoba pasien. Jika merasa bahwa pasien memerlukan rehabilitasi, seperti melalui terapi mental atau fisik, jangan lupa mencantumkan informasi tersebut. Sebaliknya, jika pasien hanya perlu mengonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter, cukup cantumkan jenis obat yang diperlukan berikut dosis dan durasi pengobatannya.^{[13]XTeliti sumber}
- Terkadang, prosedur operatif perlu dilakukan jika kondisi pasien sudah cukup parah.
Jika jenis perawatan atau pengobatan yang dibutuhkan pasien tidak sesuai dengan ranah ilmu Anda, silakan mencantumkan rujukan dokter spesialis yang perlu didatangi oleh pasien. Secara khusus, rekomendasikan nama dokter spesialis yang tepat untuk setiap diagnosis, jika penyebab spesifiknya belum terdeteksi, agar pasien tahu harus berkonsultasi ke mana setelahnya.^{[14]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
Iklan

Bagian 5

Bagian 5 dari 5:

Mengatur Format Catatan SOAP

Unduh PDF

1
Cantumkan usia, jenis kelamin, dan keluhan pasien di awal catatan. Pada bagian paling atas dalam catatan SOAP, cantumkan usia dan jenis kelamin pasien, yang diikuti dengan keluhan medisnya. Dengan demikian, tenaga medis lain hanya perlu satu kali melihat catatan Anda untuk mengidentifikasi diagnosis medis pasien dan kemungkinan penanganannya.^{[15]XSumber TepercayaPubMed CentralKunjungi sumber}
- Misalnya, Anda bisa menulis, “Wanita berusia 45 tahun mengalami nyeri pada perut bagian bawah,” untuk membuka catatan SOAP.
2
Pastikan urutan konten dalam catatan SOAP sudah benar. Artinya, seluruh informasi mengenai pasien yang Anda terima harus direkam dalam format Subjektif-Objektif-Penilaian-Perencanaan. Dengan demikian, tenaga medis lain yang membaca catatan tersebut tidak akan kehilangan arah. Jika ingin, alih-alih membuat catatan dalam bentuk kalimat, Anda juga bisa menggunakan bullet point. Apa pun format yang digunakan, pastikan hasilnya tetap lugas, jelas, dan mudah untuk dibaca.^{[16]XTeliti sumber}
- Pada dasarnya, tidak ada aturan terkait format atau panjang konten, sejauh urutan konten di dalam catatan SOAP adalah Subjektif-Objektif-Penilaian-Perencanaan.
Tip: Pastikan seluruh singkatan atau jargon medis yang Anda gunakan mudah untuk dipahami oleh pembaca dari berbagai kalangan.
Sebagian besar klinik telah menggunakan sistem pencatatan digital menggunakan formulir daring untuk mempermudah proses pengisian dan penyebaran catatan SOAP. Namun, masih ada beberapa tempat yang mewajibkan pekerjanya untuk membuat catatan SOAP secara manual. Pastikan Anda selalu mengikuti format yang diminta oleh tempat kerja Anda agar hasilnya lebih mudah untuk dikelola.^{[17]XTeliti sumber}
Iklan

Tips

Sejatinya, tidak ada batasan panjang atau pendek dalam menulis catatan SOAP. Yang terpenting, catatan tersebut harus memuat seluruh informasi yang diperlukan dan mudah dibaca.

Peringatan

Kelola seluruh bagian dalam catatan SOAP agar selalu rapi dan mudah untuk dibaca. Dengan demikian, orang lain tidak akan kebingungan ketika membaca rekam medis pasien yang Anda buat.^{[18]XTeliti sumber}
Agar orang lain tidak kebingungan ketika membaca catatan SOAP yang Anda buat, jangan menggunakan terlalu banyak singkatan atau akronim di dalamnya.^{[19]XTeliti sumber}